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医院住院部病历管理及归档标准

一、引言

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是患者诊疗过程的客观反映，也是医疗质量、医疗安全管理的核心载体，更是医院教学、科研、法律事务及医保支付的重要依据。规范住院部病历管理及归档流程，对于保障医疗质量、维护医患双方合法权益、提升医院管理水平具有至关重要的意义。本标准旨在为住院部病历管理提供系统性的操作指引，确保病历信息的真实性、完整性、规范性与安全性。

二、病历质量管理

（一）病历书写基本要求

1.及时性：各项病历文书应在规定时限内完成。首次病程记录应于患者入院后即刻完成，入院记录应于患者入院后24小时内完成。抢救记录应在抢救结束后即刻据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。

2.真实性：病历书写必须实事求是，如实反映患者的病情、诊疗经过及检查结果，严禁虚构、篡改或隐匿。记录者应对所记录内容的真实性负责。

3.完整性：病历内容应完整无缺，涵盖从患者入院到出院（或死亡）的全部医疗活动。各项记录、检查报告单、知情同意书等均应按规定收集齐全。

4.规范性：病历书写应符合《病历书写基本规范》及本院相关规定，使用规范的医学术语，字迹清晰（手写病历），语句通顺，标点正确。电子病历录入应符合系统操作规范。

（二）病历内容规范

1.入院记录：应全面记录患者主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

2.病程记录：包括日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结等。记录应体现病情变化、诊疗措施、疗效观察及医患沟通情况。

3.医嘱单：分为长期医嘱和临时医嘱，内容应准确、清晰、完整，执行时间和签名规范。

4.辅助检查报告单：各项检验、检查结果报告单应及时粘贴，排列有序，并应有医师审阅签名。

5.知情同意书：手术同意书、麻醉同意书、特殊检查/治疗同意书、输血同意书等具有法律效应的文书，应内容完整，患者或授权家属签名清晰，签署日期准确。

（三）病历质控要点

1.科室自查：主治医师应在患者出院前对病历进行全面审核，确保符合书写规范及完整性要求。

2.院级抽查：医务部门或质控部门定期或不定期对运行病历及归档病历进行质量抽查，对发现的问题及时反馈并督促整改。

3.重点环节监控：加强对急危重症患者病历、手术病历、死亡病历等重点病历的质量监控。

三、病历的流转与过程管理

（一）住院期间病历保管

1.患者住院期间，病历（包括纸质病历和电子病历系统中的病历信息）由科室指定专人（通常为护士长或病案管理员）负责保管。

2.病历应存放于指定的病历柜或病历车中，保持清洁、干燥、安全，防止丢失、损毁或被非授权人员翻阅。

3.医护人员因诊疗工作需要取用病历时，应在病历借阅登记本上记录，用毕及时归还。

（二）病历的借阅与归还

1.内部借阅：本院医护人员因医疗、教学、科研需要借阅病历时，需经科室负责人同意，并办理借阅手续，明确归还时限。原则上，运行病历不外借，归档病历借阅后应按期归还。

2.外部借阅：除司法机关、医保部门等法定单位因公务需要，并出具有效证明文件外，一般不对外借阅病历。借阅时需严格履行审批手续，并由专人陪同查阅，不得带出指定场所。

3.归还管理：借阅的病历应按时归还，病案管理部门（或科室）应对归还病历进行检查，确认无误后方可入库或放回原处。

（三）检查与报告的归入

1.各项检查（检验、影像、病理等）报告单应在收到后24小时内由相关医师审核并粘贴到病历的相应位置。

2.对于急诊检查结果，应立即通知相关医师，并及时归入病历。

（四）手术相关病历管理

1.手术患者的术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查表、手术记录、麻醉记录等应在规定时间内完成并归入病历。

2.手术记录应由手术者或第一助手在术后24小时内完成。

四、病历的归档管理

（一）出院病历的整理

1.患者出院（或死亡）后，主管医师应在规定时限内（通常为出院后48-72小时内）完成所有病历文书的书写、审核、签名，并按规定顺序整理病历。

2.整理内容包括：排列病历各组成部分的顺序，补充完善遗漏信息，粘贴各类检查报告单，确保无缺页、错页。

（二）病历归档时限

1.普通患者出院病历，应在患者出院后7个工作日内完成整理并提交至病案管理部门。

2.死亡患者病历，尤其是涉及死亡讨论的病历，应在完成死亡讨论后及时整理归档，最迟不超过患者死亡后14个工作日。

（三）归档流程

1.科室提交：经主治医师审核合格的出院病历，由科室指定人员统一送至病案管理部门。

2.病案部门验收：病案管理部门人员对提交的病历进行验收，核对病历份数、页数、完整性及规范性。对不符合要求的病历，应退回科室限