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三甲医院值班制度

第一章总则

第一条本制度依据《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关国家法律法规，参照国家卫生健康委员会关于医院管理工作的指导意见，结合本院（以下简称“本院”）实际情况及医疗质量安全管理体系建设需求制定。旨在规范本院值班工作秩序，保障医疗安全，维护患者权益，提升服务效能，防范值班期间可能出现的医疗风险及管理漏洞。

第二条本制度适用于本院所有医疗、护理、医技、行政及后勤等部门的值班人员，涵盖门诊、急诊、住院部、手术室、医技科室等所有医疗服务场景及辅助保障环节。值班人员必须严格遵守本制度规定，确保值班期间各项工作衔接顺畅、应急响应及时、信息传递准确。

第三条本制度中下列术语含义：

（一）“值班专项管理”指本院针对值班工作建立的全流程管理机制，包括人员调配、职责界定、流程规范、风险防控及考核评价等，旨在实现值班工作的标准化、制度化、规范化运行。

（二）“值班风险”指值班期间可能因人员不足、职责不清、应急响应滞后、信息沟通不畅等因素导致的医疗差错、安全隐患或管理事故。

（三）“合规值班”指值班人员严格依照制度规定履行职责，包括按时到岗、规范记录、及时处置、规范交接等，确保值班工作符合法律法规及本院内部管理要求。

第四条值班专项管理遵循以下原则：

（一）全面覆盖原则：覆盖所有临床、医技、行政及后勤值班场景，确保无管理盲区。

（二）责任到人原则：明确各层级、各岗位值班职责，实行“谁值班、谁负责”的accountability机制。

（三）风险导向原则：聚焦高风险时段（如夜间、节假日、急诊高峰期）及高风险环节（如危重症患者管理、特殊药品使用），强化风险防控。

（四）持续改进原则：通过定期评估、案例复盘、制度修订等方式，不断提升值班管理水平。

第二章管理组织机构与职责

第五条本院主要负责人对值班专项管理工作负总责，统筹决策、资源配置及重大风险处置；分管医疗、护理及行政的院领导为直接责任人，负责具体组织实施、监督考核及问题整改。

第六条设立值班专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由院领导担任组长，医务部、护理部、质控部、保卫部、后勤保障部等部门负责人为成员。领导小组负责统筹协调值班工作，审定制度方案，监督落实情况，定期召开会议研究解决重大问题，并对外部政策变化进行跟踪研判。

第七条领导小组下设办公室，挂靠医务部，负责日常管理事务，包括制度起草修订、人员培训、风险排查、数据统计及报告撰写等。办公室配备专职联络员，确保值班信息畅通、管理闭环。

第八条牵头部门（医务部、护理部）：负责统筹制定和修订值班管理制度，开展风险识别与评估，组织专项培训与考核，监督各级值班人员履职情况，建立值班日志分析机制，定期通报问题。

第九条专责部门（质控部、信息科、药剂科、设备科）：分别负责

（一）质控部：审核值班流程的合规性，组织案例点评，纳入医疗质量考核；

（二）信息科：保障值班信息系统稳定运行，开发或优化值班排班、呼叫、记录等模块，实现风险预警功能；

（三）药剂科：监督值班期间特殊药品（如麻醉药品、精神药品）管理，检查药品交接记录；

（四）设备科：确保值班期间设备维护响应及时，维护记录完整。

第十条业务部门及下属单位（各临床科室、医技科室、行政后勤部门）：

（一）制定本科室/部门值班细则，明确岗位分工、操作流程及应急预案；

（二）落实值班人员选派与培训，确保人员资质符合岗位要求；

（三）开展日常风险排查，如发现异常及时上报并处置；

（四）建立值班交接制度，记录交接内容、时间及责任人，确保信息不遗漏。

第十一条基层执行岗（值班医生、护士、技师等）：

（一）签署岗位合规承诺书，明确违反值班规定的责任后果；

（二）主动报告值班期间发现的系统风险、操作风险及管理风险；

（三）规范填写值班记录，确保内容真实、完整、及时；

（四）对不合规的值班行为或流程提出改进建议。

第三章专项管理重点内容与要求

第十二条人员配置与排班规范

值班人员必须经专业培训并考核合格，实行“AB角”或“主备岗”制度，确保关键岗位24小时有合格人员值守。排班需考虑科室特点，如急诊科需重点保障夜间及节假日人力，重症监护室需保证医师与护士比例符合标准。

第十三条值班交接要求

（一）交接必须由值班负责人主持，涉及所有班次及岗位；

（二）交接内容需记录在案，包括但不限于危重症患者病情变化、手术安排、特殊检查结果、药品余量、设备故障等；

（三）交接双方签字确认，接班人员未签字不得离岗；

（四）电子病历系统需同步记录交接信息，确保可追溯。

第十四条应急响应机制

（一）建立值班期间紧急