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2025年农村家庭医生签约服务工作方案

为深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》和《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，聚焦乡村振兴战略下农村居民健康需求，切实提升农村地区基本医疗卫生服务的可及性、公平性和获得感，现就2025年农村家庭医生签约服务工作制定本方案。

一、总体要求

指导思想：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以“保基本、强基层、促健康”为目标，围绕农村居民全生命周期健康管理需求，深化县域医共体建设与家庭医生签约服务的协同联动，推动优质医疗资源下沉，构建“预防-治疗-康复-健康管理”一体化服务模式，为农村居民提供更精准、更贴心、更可持续的健康服务。

基本原则：

1.需求导向，分类服务。立足农村人口结构（以留守老人、儿童、慢性病患者为主）和健康问题（高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病高发，传染病防控任务较重），区分一般人群、重点人群（65岁以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人、慢性病患者）和特殊人群（失能半失能、计划生育特殊家庭），设计差异化签约服务包，避免“一刀切”。

2.医防融合，全程管理。强化基本医疗与公共卫生服务的衔接，将家庭医生团队与村卫生室、乡镇卫生院公卫科、县级医院专科力量整合，实现健康监测、疾病诊疗、康复指导、健康教育的闭环管理。

3.动态优化，提质增效。建立签约服务质量动态评估机制，根据居民反馈、服务效果和资源配置情况，及时调整服务内容、签约方式和考核标准，避免“重签约、轻服务”。

4.协同联动，多方共治。推动“家庭医生+村医+网格员+志愿者”协作模式，整合基层医疗卫生机构、村委会、医保、民政等多方资源，形成健康服务合力。

工作目标：2025年，农村家庭医生签约服务覆盖率稳定在65%以上，重点人群签约率达到85%以上，其中高血压、糖尿病患者规范管理率不低于78%，签约居民年度健康满意度不低于85%；县域内家庭医生团队与县级医院专科医生“1+1+1”结对覆盖率100%，电子健康档案动态更新率90%以上，远程诊疗服务在签约服务中的应用比例达到30%。

二、重点任务与具体措施

（一）优化签约服务模式，提升居民参与度

1.分层分类设计服务包。结合农村居民健康需求，设置“基础包+个性包”组合。基础包面向所有签约居民，涵盖基本公共卫生服务（如健康档案管理、健康教育、重点人群随访）、基本医疗服务（常见病诊疗、合理用药指导、转诊预约）、健康咨询（电话/微信答疑、健康知识推送）；个性包针对不同人群设计：

-慢性病患者（高血压、糖尿病等）：增加季度面对面随访（测量血压/血糖、用药调整指导）、年度并发症筛查（如眼底检查、肾功能检测）、中医体质辨识及干预方案；

-65岁以上老年人：增加年度免费体检（含血常规、尿常规、肝功能、B超、心电图）、认知功能初筛、跌倒风险评估及防跌倒指导；

-孕产妇：增加孕早期健康指导（叶酸补充、致畸因素规避）、孕中期胎儿发育监测（通过远程胎心监护仪居家监测）、产后42天上门访视（母婴健康评估、哺乳指导）；

-0-6岁儿童：增加生长发育评估（身高体重曲线图动态监测）、视力/听力筛查（每半年一次）、中医捏脊等儿童保健适宜技术推广。

2.灵活签约方式与周期。针对农村青壮年外出务工、留守老人行动不便的特点，推行“上门签约+线上签约”结合模式：

-对在家居民，由家庭医生团队联合村医、网格员入户签约，同步开展健康初筛；

-对外出务工人员，通过“健康乡村”微信小程序线上签约，其家庭成员（如父母、子女）健康信息可授权共享，由家庭医生团队定期推送家庭健康报告；

-签约周期原则上为1年，对长期卧床、失能半失能等特殊人群可延长至2年，中途因健康状况变化（如新发慢性病）可申请调整服务包内容。

3.强化签约宣传与引导。以村为单位召开“健康讲座+签约说明会”，邀请已签约居民分享服务体验；制作通俗易懂的“签约服务明白卡”（标注家庭医生姓名、联系电话、服务包内容、优惠政策），发放至每户；利用村广播、宣传栏、短视频平台（如抖音“健康乡村”专栏）普及签约服务的意义，重点突出“小病就近看、大病有人管、健康有人问”的优势，避免过度承诺或虚假宣传。

（二）聚焦服务内容提质，增强居民获得感

1.做优基本医疗服务。推动家庭医生团队与乡镇卫生院、县级医院的联动：

-在村卫生室设置“家庭医生诊室”，每周至少2天由家庭医生（或乡镇卫生院下派医师）坐诊，开展常见病诊疗、心电图/血糖/血压等基础检查，检验检查结果通过县域医共体信息平台实时上传至乡镇卫生院审核，30分钟内反馈诊断意见；

-为签约居民开通县级医院“绿色