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2026年康复科优质护理服务工作方案

2026年康复科优质护理服务以“精准、联动、人文、高效”为核心目标，聚焦患者功能恢复全周期需求，通过优化服务流程、强化专业能力、深化多学科协作、创新服务模式，构建覆盖住院-社区-家庭的连续性康复护理体系，切实提升患者康复效果与就医体验。具体实施方案如下：

一、服务理念升级与目标设定

以“功能导向+全人照护”为核心理念，将护理目标从“基础生活照护”拓展至“功能重建支持”，强调在满足患者生理需求的同时，关注心理适应、社会回归能力的同步提升。2026年核心指标设定为：患者康复护理满意度≥98%，康复训练计划完成率≥95%，院外延续护理覆盖率≥85%，护理相关并发症（压疮、深静脉血栓等）发生率≤0.5‰，护理人员康复专科能力考核合格率100%。

二、重点任务与实施路径

（一）急性期康复护理精准化

针对术后、卒中、创伤等急性期患者，推行“48小时早期介入”模式，即在患者生命体征平稳后48小时内完成首次康复护理评估，制定个性化护理方案。评估内容涵盖：运动功能（肌力、关节活动度）、感觉功能（痛温觉、本体感觉）、认知功能（意识状态、执行功能）、生活自理能力（进食、穿衣、如厕）及心理状态（焦虑/抑郁量表评分）。评估工具采用改良Ashworth量表、Fugl-Meyer评分、Barthel指数等标准化工具，确保数据可量化、可对比。

护理措施聚焦“防并发症+促功能启动”：

-防并发症：对长期卧床患者实施“三阶段预防”（入院24小时内完成压疮风险评估并标记高危人群，每2小时轴线翻身并记录皮肤状态；术后6小时开始踝泵运动指导，每日4组×10次；呼吸功能训练从术后第1天启动，包括腹式呼吸、有效咳嗽，每日3次×15分钟）。

-促功能启动：根据患者病情分级实施早期活动：Ⅰ级（生命体征极不稳定）仅进行被动关节活动（每日2次×每个关节5-10次）；Ⅱ级（生命体征稳定但需监测）增加床上主动运动（如握拳、抬腿，每日3次×10-15次）；Ⅲ级（可耐受坐立）协助坐起训练（从30°开始，每日2次×5-10分钟，逐步增加角度和时长）。

（二）慢性期功能重建系统化

针对病程超过1个月的慢性康复患者（如脊髓损伤、脑外伤后遗症、骨关节术后功能障碍），建立“分层-阶段-目标”训练体系：

-分层：根据FIM（功能独立性测量）评分将患者分为轻度（108-126分）、中度（54-107分）、重度（18-53分）三级，分别对应“独立强化”“辅助提升”“代偿支持”护理策略。

-阶段：按康复进程划分为“功能重塑期（1-3个月）”“技能巩固期（4-6个月）”“社会适应期（6个月以上）”。功能重塑期重点为关节活动度、肌力及平衡能力训练（如桥式运动、跪位平衡）；技能巩固期聚焦日常生活能力（ADL）训练（如进食、穿脱衣、转移）；社会适应期强化环境适应与社区融入（如模拟超市购物、公共交通使用）。

-目标：每个阶段设定可量化的短期目标（如2周内从扶拐行走5米提升至10米）与长期目标（如3个月内实现独立如厕），每周由责任护士与患者共同评估进展，动态调整训练计划。

（三）社区-家庭延续护理常态化

为出院患者建立“1+1+N”延续护理模式（1名责任护士+1名社区护士+N名家属/照护者），通过“线上+线下”结合方式提供持续支持：

-线上：利用医院自主开发的“康复护理云平台”，患者出院时绑定账号，责任护士上传个性化《居家康复手册》（含训练视频、注意事项、风险预警）；每日通过平台推送训练提醒，每周开展1次视频随访（重点查看训练执行情况、并发症迹象），每月举办1次线上答疑会（解答照护疑问）。

-线下：责任护士联合社区护士每2周开展1次入户访视（首次访视在出院后72小时内），重点指导：①训练动作规范性（如关节活动度是否达标）；②辅助器具使用（如轮椅转移技巧、助行器高度调整）；③环境改造（如卫生间扶手安装、地面防滑处理）；④心理支持（针对长期照护者的压力疏导）。建立“家庭照护者培训档案”，培训内容包括基础康复护理技术（如良肢位摆放、体位转移）、急救处理（如跌倒后搬运、窒息急救），考核合格后发放《家庭照护能力认证》。

三、质量控制与持续改进

建立“科内-护理部-院级”三级质控体系，确保服务标准化、同质化：

-科内质控：由护士长、责任组长、质控护士组成，每日抽查10%在院患者的护理执行情况（重点检查评估记录完整性、训练计划落实率、并发症预防措施），每周召开质控会分析问题（如近期3例患者训练依从性低于80%，经分析原因为训练强度过大，调整为分阶段递增），每月形成《科内质量改进报告》。

-护理部质控：每季度对康复科进行专项检查，重点考核核心指标完成情况（如压疮发生率是否达标）、护理