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2026社区卫生服务中心的工作计划

2026年，我中心将以“强基础、提质量、优服务、促健康”为总体目标，聚焦居民全生命周期健康需求，围绕基本医疗、公共卫生、健康管理三大核心职能，统筹推进服务能力提升、服务模式创新、服务体系完善，切实发挥社区卫生服务“健康守门人”作用。具体工作计划如下：

一、深化基本医疗服务，筑牢居民健康首道防线

以“常见病、多发病诊疗能力提升”为重点，优化科室设置与服务流程，强化全科医学核心作用，确保门诊服务更精准、更便捷。

1.提升全科诊疗水平。完善全科诊室标准化建设，配备全自动生化分析仪、数字化X线机（DR）、便携式彩色多普勒超声等基础设备，满足血常规、尿常规、血糖、血脂等20项常规检验及常见影像检查需求。全年开展全科医生“临床技能强化培训”12次，内容涵盖呼吸系统、心血管系统、内分泌系统等常见病诊疗规范，邀请三级医院全科专家每月1次驻点带教，重点提升鉴别诊断、合理用药、危急重症识别与转诊能力。目标实现门诊次均费用同比下降5%，常见病首诊确诊率达85%以上。

2.强化重点人群诊疗服务。针对65岁以上老年人、高血压/糖尿病患者等慢性病群体，开设“慢性病联合门诊”，由全科医生联合中医师、营养师组成团队，提供“诊疗-用药-康复-饮食”一体化方案。每月第2、4周周五开设“老年病专科门诊”，重点解决老年综合征（如跌倒、失禁、睡眠障碍）及多重用药管理问题，建立“一人一档”动态管理台账，每季度评估调整方案。

3.完善双向转诊机制。与区域内3家二级以上医院签订“专科转诊绿色通道协议”，明确高血压、糖尿病、冠心病等10类常见病转诊标准，开通电子转诊平台，实现转诊信息实时共享。设立“转诊协调岗”，由专人负责对接上级医院，跟踪转诊患者检查、住院进展，确保72小时内反馈结果，全年计划完成有效转诊200例，转诊患者回流率达60%以上。

二、做细公共卫生服务，织密全人群健康防护网

严格落实国家基本公共卫生服务项目，以“规范管理、精准干预”为导向，推动12类项目从“全覆盖”向“高质量”转型。

1.孕产妇与儿童健康管理。建立“孕早期-孕中期-孕晚期-产后42天”全程跟踪机制，对早孕建册孕妇，首次随访增加营养评估（血红蛋白、血清铁检测）和心理筛查（PHQ-9量表），高危孕妇由家庭医生团队每周1次电话随访，每月1次上门指导；0-6岁儿童健康管理中，新增“视力筛查（3岁起）”和“语言发育评估（18月龄、24月龄）”项目，联合社区幼儿园开展“儿童口腔健康促进”活动，每学期1次涂氟防龋，目标儿童系统管理率达95%，高危儿干预率100%。

2.慢性病与重点疾病管理。高血压患者规范管理率提升至90%，控制率达65%；2型糖尿病患者规范管理率92%，控制率60%。推行“分阶段干预”模式：对初诊患者，2周内完成“饮食-运动-用药”基线指导；对血压/血糖波动患者，每周1次远程监测（智能血压计、血糖仪数据上传），每半月1次面对面随访；对达标稳定患者，每季度1次健康评估。严重精神障碍患者规范管理率保持100%，随访及时率98%，联合社区民警、网格员建立“风险预警清单”，对高风险患者每1周1次随访，确保病情稳定。

3.传染病防控与突发公共卫生事件应对。升级发热哨点诊室，配备红外体温筛查仪、生物安全柜，严格执行“四早”要求（早发现、早报告、早隔离、早治疗），建立“发热患者信息直报系统”，30分钟内上传至区疾控中心。全年开展“传染病防控培训”6次，覆盖全体医务人员及社区网格员，重点强化流感、登革热、诺如病毒等季节性传染病监测预警。储备3个月用量的应急物资（口罩、防护服、消毒用品），每季度开展1次“突发公共卫生事件应急演练”（如聚集性发热处置、疫苗接种异常反应处理），提升快速响应能力。

三、优化家庭医生签约服务，打造“有温度”的健康管家

以“提质增效”为核心，从“重数量”转向“重履约”，重点提升重点人群签约服务获得感。

1.精准设计签约服务包。针对不同群体需求，推出3类个性化服务包：

-基础包（面向健康人群）：提供年度健康评估、健康知识推送、优先就诊及转诊服务；

-慢病管理包（面向高血压/糖尿病患者）：增加季度免费检测（血糖、血压、血脂）、用药调整指导、中医体质调理；

-老年关怀包（面向65岁以上老人）：包含年度免费体检（增加骨密度、眼底检查）、上门护理（测血压、换敷料）、紧急联络（24小时电话响应）。全年计划签约2000户，其中重点人群签约率达75%，履约率90%以上。

2.创新服务模式。推行“1+1+N”团队服务（1名全科医生+1名护士+N名公卫/中医/志愿者），建立“签约居民健康档案云平台”，实现检查结果、用药记录、随访记录实时共享。开展“健康驿站”服务