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2026年外科临床药师工作计划.docx

2026年外科临床药师工作计划

2026年，作为外科临床药师，将紧密围绕“以患者为中心，以合理用药为核心”的目标，深度融入外科诊疗全过程，重点聚焦围手术期药学监护、多学科协作、患者用药安全及药学服务质量提升，系统推进以下工作：

一、深度参与外科临床诊疗环节，强化围手术期药学干预

1.日常查房与病例讨论：每日跟随外科各亚专科（普外、骨科、胸外、神外、泌外）医疗团队参与晨间查房，重点关注Ⅰ-Ⅲ类切口手术患者、危重症患者（如脓毒症、多器官功能障碍）、特殊人群（老年、儿童、妊娠、肝肾功能不全）及多药联用患者。针对不同手术类型制定个性化药学监护清单：

-清洁手术（如甲状腺、乳腺手术）：重点审核术前0.5-2小时预防用抗菌药物的选择（首选头孢唑林/头孢呋辛）、溶媒量（≤100ml）及术后24小时内停药情况，对超指征联用、延长用药时间的病例及时干预；

-清洁-污染手术（如胃肠、胆道手术）：关注术前预防用药与术中追加（手术时间＞3小时或失血量＞1500ml时追加）的规范性，同时监测术后治疗性抗菌药物的降阶梯时机（体温正常、感染指标好转后48-72小时）；

-骨科关节置换术：重点干预深静脉血栓（DVT）预防用药，根据Caprini评分调整低分子肝素剂量（如高风险患者5000IUq12h），监测活化部分凝血活酶时间（APTT）及出血风险；

-神经外科开颅手术：关注抗癫痫药物（如左乙拉西坦）的负荷剂量（1500-3000mg）与维持剂量调整（根据血药浓度，目标10-40μg/ml），避免与丙戊酸钠联用导致肝毒性；

每周参与外科疑难病例讨论（如复杂腹腔感染、重症胰腺炎），从药物代谢动力学（PK/PD）、药物相互作用（如华法林与头孢哌酮舒巴坦的相互作用）及特殊病理状态（如低蛋白血症时药物游离浓度变化）角度提出调整建议，全年参与讨论病例≥120例，干预意见采纳率目标≥90%。

2.围手术期全流程药学监护：建立“术前-术中-术后-出院”四阶段监护体系：

-术前3日：完成患者用药史采集（包括院外自服中药、保健品），重点评估抗血小板/抗凝药物（如阿司匹林、利伐沙班）的停药时机（如心脏支架术后患者需与心内科会诊确定桥接方案）、糖尿病患者降糖药调整（术前24小时停用二甲双胍，改用胰岛素）；对β受体阻滞剂、激素等需持续使用的药物标注提醒；

-术中：协同麻醉医生监测麻醉用药（如丙泊酚、罗库溴铵）的剂量（丙泊酚维持剂量4-12mg/kg/h）及肌松药拮抗（新斯的明+阿托品）的合理性，关注输血相关用药（如钙剂、止血药）的使用指征；

-术后24小时：重点监测抗菌药物首剂给予时间（≤切开皮肤前30分钟）、镇痛方案（如多模式镇痛：非甾体抗炎药+阿片类）的不良反应（恶心呕吐、呼吸抑制）、静脉血栓预防药物的启动时间（术后6-12小时无出血风险时）；对术后高凝状态患者（如肿瘤手术），评估低分子肝素与华法林的桥接时机；

-出院前1日：制定个体化出院带药指导单，明确药物名称、剂量、用药时间（如空腹/餐后）、特殊注意事项（如华法林需定期监测INR、左氧氟沙星避免阳光下暴晒），并通过图文形式标注“红色预警”（如“漏服利伐沙班超过12小时需咨询药师”），确保患者理解率≥95%。

二、优化用药审核机制，提升处方/医嘱质量

1.信息化前置审核：依托医院HIS系统升级“外科药学审核模块”，设置6类重点审核规则：

-围手术期抗菌药物：品种选择（Ⅰ类切口禁用三代头孢）、溶媒匹配（两性霉素B需用5%葡萄糖）、频次合理性（时间依赖性药物如头孢曲松q24h，浓度依赖性药物如左氧氟沙星qd）；

-高警示药品：阿片类（芬太尼透皮贴剂的起始剂量）、化疗药（奥沙利铂的神经毒性预防：避免冷刺激）、静脉高浓度电解质（10%氯化钾需稀释后泵注）；

-特殊人群用药：肾功能不全患者的剂量调整（如万古霉素根据Ccr调整为q48h）、老年患者的剂量减半（如地佐辛）、儿童患者的按体重计算（如头孢克肟3-6mg/kgbid）；

-药物相互作用：如华法林与氟喹诺酮类联用增加出血风险（需监测INR）、环孢素与他汀类联用增加肌病风险（建议选择普伐他汀）；

-重复用药：如酮咯酸与塞来昔布联用增加胃肠道风险、多种复方感冒药重复含对乙酰氨基酚；

-溶媒相容性：如泮托拉唑需用0.9%氯化钠（pH＞9）、多柔比星避免与碱性溶液配伍；

每日通过系统筛选预警医嘱，48小时内完成人工复核，对错误医嘱（如超剂量、禁忌症用药）立即与医生沟通并记录干预过程，全年审核外科医嘱≥3万条，干预率目标≥5%，错误纠正率≥98%。