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牙科种植服务合同2025年使用协议

甲方（诊所/医生/其授权代表）：

法定代表人/负责人：

地址：

联系电话：

统一社会信用代码/身份证号：

乙方（患者/其授权代表）：

姓名：

性别：

出生日期：

身份证号：

地址：

联系电话：

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方处接受牙科种植服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供牙科种植服务，具体服务项目包括但不限于：

（1）术前检查：包括但不限于口腔常规检查、影像学检查（如全口曲面断层片、锥形束CT等）、牙周检查、系统性疾病评估等。

（2）方案设计：由甲方指定的种植医生根据乙方情况制定个性化种植方案，并与乙方进行充分沟通，乙方确认后签署方案同意书。

（3）麻醉服务：根据乙方情况和医生要求，提供种植手术所需的局部麻醉或全身麻醉服务。

（4）种植体植入手术：在乙方的口腔内进行种植窝预备、种植体植入等操作。

（5）骨增量手术（如需）：若乙方口腔条件需要，可能进行的骨引导再生术（GBR）、上颌窦内外提升术等附加手术。

（6）修复体制作与安装：根据种植体类型和乙方咬合关系，制作并安装牙冠、牙桥或overdenture等修复体。

（7）术后复查：包括术后定期复查、牙周维护指导等。

1.2本合同约定的服务不包含但不限于：种植体上方美学修复（如瓷贴面）、临时修复体制作、额外的口腔卫生指导服务、因乙方自身原因导致的复诊治疗、超出原定方案的二次修复或调整、以及任何第三方责任导致的并发症处理等。

第二条服务费用与支付方式

2.1本合同项下的牙科种植服务总费用为人民币（大写）____________________元整（小写）￥____________元。该费用包含第一条所述的服务内容。

2.2费用构成明细如下（仅为示例，具体以甲方提供的报价单为准）：

（1）术前检查费：人民币____________元。

（2）种植手术费（含麻醉费）：人民币____________元/颗，共____________颗，合计人民币____________元。

（3）种植体及基台费用：品牌____________，型号____________，费用人民币____________元。

（4）修复体费用：牙冠/牙桥/义齿费用人民币____________元。

（5）骨增量手术费（如适用）：人民币____________元。

（6）其他费用：人民币____________元。

2.3支付方式：

（1）首期付款：本合同签订后____日内，乙方支付总费用的____%，即人民币____________元。

（2）中期付款：种植体植入手术完成且乙方确认后____日内，乙方支付总费用的____%，即人民币____________元。

（3）尾期付款：修复体安装完成且乙方确认后____日内，乙方支付剩余费用的____%，即人民币____________元。

2.4乙方应按约定时间将款项支付至甲方指定账户：

账户名称：____________________

开户银行：____________________

银行账号：____________________

2.5逾期付款：若乙方未能按本合同约定按时支付款项，每逾期一日，应按逾期付款金额的____%向甲方支付滞纳金。逾期超过____日，甲方有权暂停或终止合同，并要求乙方支付已完成服务的费用及违约金。

第三条双方权利与义务

3.1甲方权利与义务：

（1）甲方有权按照国家法律法规及医疗规范为乙方提供服务。

（2）甲方应确保提供服务的医生具备相应的执业资质，并配备必要的设备设施。

（3）甲方应按照约定内容履行服务义务，保证使用符合国家标准和规定的药品、器械及种植体材料。

（4）甲方有义务在提供服务前，向乙方充分告知治疗方案的详细信息、预期效果、可能存在的风险、并发症及替代方案。

（5）甲方应按照医嘱为乙方提供术后指导和定期复查安排。

（6）甲方有义务对乙方的个人健康信息及诊疗资料进行保密，并妥善保管。

3.2乙方权利与义务：

（1）乙方有权获得合同约定的牙科种植服务。

（2）乙方有权了解自身口腔状况、治疗方案、费用明细、风险告知及预期效果。

（3）乙方有义务在术前如实告知甲方自己的既往病史、过敏史、正在服用的药物、吸烟饮酒习惯及是否有不良嗜好等可能影响治疗和预后的情况。

（4）乙方有义务遵守甲方的规章制度，积极配合医生完成各项检查和治