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眼科白内障手术协议（2025年术前评估）

甲方（医疗机构/医生）：[填写医疗机构全称或医生姓名/执业单位]

法定代表人/负责人：[填写]

统一社会信用代码/身份证号：[填写]

地址：[填写]

联系电话：[填写]

乙方（患者）：[填写患者姓名]

身份证号：[填写]

住址：[填写]

联系电话：[填写]

鉴于乙方因眼部白内障问题拟在甲方处接受眼科手术，为明确双方在术前评估阶段的权利、义务和责任，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：

第一条术前评估范围与目的

甲乙双方确认，本协议仅涵盖乙方拟在甲方处接受的眼科白内障手术相关的术前评估阶段。该评估阶段包括但不限于：由甲方指定的医务人员进行详细的病史询问、既往病史及用药史了解、当前全身及眼部状况的体格检查、标准的眼科检查（包括但不限于视力、眼压测量、裂隙灯显微镜检查、眼底检查、泪液分泌测试、角膜地形图检查、光学相干断层扫描（OCT）检查、眼部超声生物测量等）、根据评估情况可能需要的影像学检查（如头部CT或MRI检查）、手术方案的初步讨论以及相关的医学风险告知。评估的目的是为乙方是否适合进行白内障手术、选择何种手术方式提供医学依据，并为乙方做出是否接受手术的决定提供充分信息。

第二条甲方的权利与义务

1.甲方有权根据医疗