眼科近视手术服务合同（微小切口2025）.docxVIP

眼科近视手术服务合同（微小切口2025）

甲方（患者）：姓名_________，身份证号码_________，住址_________，联系电话_________。

乙方（医疗服务提供方）：名称_________，地址_________，联系电话_________，医疗机构执业许可证号_________。

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平的原则，就甲方在乙方处接受“微小切口”近视矫正手术服务事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1乙方为甲方提供“微小切口”近视矫正手术服务。具体手术方式为：_________（请填写具体术式名称，如：微小切口基质透镜取出术（SMILE）），该手术旨在通过微小切口矫正甲方双眼的近视、远视及散光。

1.2服务流程包括：

(1)术前咨询与评估：乙方将安排甲方进行必要的眼科检查，包括但不限于视力、屈光度、角膜地形图、眼压、眼底检查等，以评估甲方是否适合接受手术。甲方有义务如实告知乙方其健康状况、既往病史、过敏史、正在服用的药物（包括处方药、非处方药、保健品等）以及家族病史等信息。

(2)术前准备：甲方需按照乙方通知的要求，提前停戴隐形眼镜（软性球镜至少停戴1周，软性散光镜及硬性透气性隐形眼镜至少停戴3周，RGP至少停戴1个月，角膜塑形镜（OK镜）至少停戴3个月，具体时间以乙方专业医师建议为准），并遵守其他术前指示，如术前用药、禁食水规定等。

(3)手术实施：手术由乙方具有相应资质的医生执行。甲方应按时到达指定地点，配合完成手术。手术具体时间以乙方安排为准。

(4)术后复查与随访：甲方需按照乙方要求，在术后指定时间点（通常包括术后1天、1周、1个月、3个月、6个月、1年等）回乙方进行复查，接受视力、眼压、角膜等指标的检查。乙方将提供必要的术后随访服务，包括解答甲方咨询、提供康复指导等。

第二条费用与支付

2.1本次“微小切口”近视矫正手术服务的总费用为人民币_________元（大写：_________元整），该费用包括但不限于手术费、术前检查费、术后复查费、术中耗材费、药品费等所有与本次手术相关的服务费用。

2.2费用明细如下：

(1)手术费：人民币_________元；

(2)术前检查费：人民币_________元；

(3)术后复查费（含6次）：人民币_________元；

(4)耗材费：人民币_________元；

(5)药品费：人民币_________元；

(其他费用：_________元）。

2.3甲方应在本合同签订时/手术前/手术当天，一次性/分期（具体分期方式：_________）向乙方支付上述全部费用。

2.4甲方支付费用后，乙方应向甲方开具合法有效的发票。

第三条双方的权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

(1)甲方的权利：有权获得安全、有效的医疗服务；有权了解手术的相关信息，包括手术方式、流程、风险、预期效果及费用等；有权要求乙方提供与其资质相符的医疗服务和设施；有权在认为自身权益受到侵害时依法维护自身权益；有权在充分了解信息后自主决定是否接受手术。

(2)甲方的义务：保证提供的个人信息和病史真实、准确、完整；严格遵守乙方制定的术前准备要求；积极配合完成所有必要的术前检查和评估；按时足额支付本合同约定的各项费用；严格遵守乙方提供的术后注意事项，包括正确用药、保证休息、注意用眼卫生、避免眼部进水等；按照约定时间参加术后复查；配合乙方对术后情况进行的随访和处理；对因自身原因（如未遵医嘱、自行处理等）造成的手术效果变化或并发症，乙方不承担责任。

3.2乙方的权利与义务：

(1)乙方的权利：有权按照本合同约定向甲方收取服务费用；有权要求甲方遵守本合同及手术相关的各项规定和注意事项；在评估认为甲方不适合进行手术或存在可能危及手术安全的情况时，有权暂停或终止手术。

(2)乙方的义务：确保为甲方提供手术服务的医生、护士等工作人员均具备国家规定的相应执业资格；保证用于手术的设备、仪器、环境及耗材符合国家相关标准和规定；确保手术操作符合国家及行业规范的诊疗标准；在进行手术前，必须向甲方充分告知手术方式、流程、可能的风险、并发症、预期效果及相关限制，并取得甲方的书面同意后方可实施；采取一切合理的措施保障手术过程的安全，并尽力避免手术相关风险和并发症的发生；按照约定为甲方提供规范的术后指导和复查服务；对在为甲方提供服务过程中获取的甲方个人健康信息承担保密义务，非经甲方书面同意或法律规定，不得向任何第三方泄露。

第四条风险告知与免责

4.1乙方在此向甲方充分告知，接受“微小切口”近视