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牙科种植服务合同2025年付款方式协议

甲方（服务提供方）：[诊所/医院全称]

统一社会信用代码/注册号：[甲方证件号码]

地址：[甲方详细地址]

联系电话：[甲方联系电话]

法定代表人/授权代表：[姓名]

职务：[职务]

身份证号/统一社会信用代码：[证件号码]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号：[患者身份证号码]

地址：[患者详细地址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于乙方因牙齿缺失需要接受牙科种植服务，甲方同意为乙方提供相应的种植医疗服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就牙科种植服务及相关付款事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供如下牙科种植服务：

（1）进行必要的口腔检查，包括但不限于常规口腔检查、拍摄口腔全景片及锥形束CT（CBCT）检查；

（2）根据检查结果及乙方情况，制定个性化的种植治疗方案；

（3）为乙方实施种植体植入手术，包括但不限于麻醉、种植床准备、种植体植入、种植床修整等；

（4）安装种植体基台；

（5）制作并安装最终修复牙冠（具体牙冠类型为[例如：全瓷冠]，品牌为[具体品牌]，颜色为[具体颜色或描述]）；

（6）根据医嘱进行必要的术后复查和指导。

1.2上述服务所使用的种植体品牌为[具体品牌和型号]，基台品牌为[具体品牌和型号]，牙冠材料为[具体材料描述]。如因乙方特殊需求或治疗需要，选择其他品牌、型号、材料或进行额外的治疗项目（如但不限于上颌窦提升术、骨增量术、即刻种植、即刻负重等），费用将另行协商，并经乙方书面确认后方可实施。

第二条总费用与费用构成

2.1根据上述服务内容，为本协议项下种植服务的总费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]整）。

2.2费用明细如下：

（1）术前检查费（含拍片）：人民币[具体金额]元；

（2）种植手术费（含种植体、基台等）：人民币[具体金额]元；

（3）牙冠修复费：人民币[具体金额]元；

（4）[如适用，列出其他项目费用，例如：骨粉骨膜费人民币[具体金额]元]。

以上费用均基于2025年市场价格及相关规定，并已包含[说明是否已包含税费等]。

2.3如在服务过程中，确因乙方病情需要增加或变更治疗方案，导致费用发生变动，甲方应提前告知乙方，经乙方书面同意后，相关费用按实际发生额增减。

第三条付款方式协议

3.1乙方同意按照以下约定方式分期支付服务费用：

（1）首次付款：乙方在签署本协议之日或预约确认之时，应支付总费用的[具体百分比]%，即人民币[具体金额]元。此款项可用于抵扣部分治疗费用或预留治疗时间。

（2）第二次付款：种植手术当日，乙方应支付剩余费用的[具体百分比]%，即人民币[具体金额]元。

（3）第三次付款：待种植体稳定后、牙冠制作完成并安装时，乙方应支付最终剩余费用人民币[具体金额]元。

3.2乙方应通过以下方式支付费用：

（1）现金支付；

（2）银行转账，乙方可将款项转入甲方指定账户：

开户名：[甲方账户名]

开户行：[甲方开户银行]

账号：[甲方银行账号]

（3）信用卡支付（如甲方支持）。

3.3甲方应在收到每期付款后，向乙方出具相应的收款凭证（发票或收据）。

3.4[如适用，关于分期付款的约定：例如，若约定分期，则明确每期付款金额、时间节点、是否收取利息及其利率，逾期付款的违约责任等。若不适用，则写：本协议项下费用按上述阶段支付，不接受其他形式的分期付款。]

3.5[如适用，关于折扣的约定：例如，若存在优惠，则明确折扣内容、适用条件。若不适用，则写：本协议总费用为最终价格，无其他折扣。]

3.6乙方应按照约定时间节点足额支付款项。若乙方未能按期支付任何一期款项，每逾期一日，应按逾期支付金额的[具体百分比，例如：万分之五]向甲方支付违约金。逾期超过[具体天数，例如：十五]日，甲方有权暂停后续服务的提供，直至乙方付清全部款项及违约金。若逾期超过[具体天数，例如：三十]日，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担已发生费用及相应损失。

第四条各方的权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）甲方应按照国家法律法规、行业规范和诊疗标准为乙方提供安全、规范的种植医疗服务。

（2）甲方应确保用于服务的药品、器械、种植体、基台、牙冠等材料来源合法、质量合格、真实有效。

（3）甲方有权按照本协议约定收取乙方支付的服务费用。

（4）甲方应向乙方充分告知治疗方案、流程、预期效果以及可能存在的医疗风险。

（5）甲方应