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眼科白内障手术服务协议（2025年患者权利）

甲方（医疗机构/医生）：__________________________，统一社会信用代码/执业许可证号：__________________________

乙方（患者/授权代理人）：__________________________，身份证号/护照号：__________________________

鉴于乙方因患白内障需接受眼科手术治疗，甲方具有相应的医疗资质和能力提供此类服务。为明确双方权利与义务，依据《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》及相关法律法规，经双方平等协商，自愿达成如下协议：

第一条服务内容与方式

1.1甲方同意为乙方提供白内障手术服务。

1.2手术方式：甲方初步建议为乙方采用_____________（例如：超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术）进行手术，具体手术方式及配套人工晶体类型（如适用）将在术前详细告知乙方确认后执行。

1.3术前检查：甲方将根据手术需要为乙方安排必要的术前检查，包括但不限于视力、眼压、角膜地形图、前房深度、生物测量、眼底检查等，相关检查费用由乙方另行支付或按约定承担。

1.4人工晶体选择：如需使用人工晶体，甲方将向乙方详细解释单焦点、多焦点、散光矫正型等不同类型人工晶体的特点、费用、潜在视觉效果（如远视力、近视力、阅读视野、可能出现的眩光或雾视现象等）以及适应症。乙方在充分了解上述信息后，有权自主选择人工晶体类型，并确认所选晶体类型为_____________（请乙方填写选择并签字确认）。若乙方未在术前指定人工晶体类型，则甲方将根据临床评估选择认为最适合乙方眼部条件的标准型单焦点人工晶体，费用按标准单焦点晶体计算。

第二条知情同意

2.1甲方有义务向乙方全面、清晰地告知与白内障手术相关的以下事项：

(1)乙方白内障的具体诊断情况、病情严重程度及发展趋势；

(2)建议采用的手术方式、具体的手术操作流程；

(3)可供选择的人工晶体类型、各项参数及费用；

(4)手术可能达到的预期效果及不同晶体类型可能带来的视觉质量差异；

(5)手术存在的固有风险和可能出现的并发症，包括但不限于感染、出血、疼痛、视力恢复不佳或无改善、术后炎症反应、眼压升高、白内障再次发生、青光眼、黄斑水肿、角膜内皮损伤、晶体囊袋破裂或移位、视力回退、光晕或眩光、干眼症加重等，并告知各类风险的大致发生概率及应对措施；

(6)术前需要准备的事项及术后恢复期的注意事项，包括用药指导、复查时间、生活起居建议、工作恢复时间等；

(7)手术总费用及费用构成明细，包括手术费、麻醉费、所选人工晶体费、手术耗材费、检查费、住院费（如需）及其他可能产生的费用；

(8)术后可能需要使用的药物及其费用；

(9)乙方的权利，包括自主选择手术方式、自主选择人工晶体类型（在告知范围内）、拒绝手术的权利等。

2.2甲方应采用乙方能够理解的语言进行告知，并鼓励乙方就疑问进行提问，对乙方的疑问进行耐心解答。

2.3乙方确认已阅读或听到上述全部告知内容，已充分理解，并自愿决定接受或拒绝白内障手术治疗。乙方（或其授权代理人）在确认甲方已履行充分告知义务后，亲笔签署本协议表示同意上述告知内容，并授权甲方为其进行手术。

第三条费用与支付

3.1本次白内障手术服务的费用总额为人民币____________元（大写：____________元整），该费用包括但不限于手术费、麻醉费、乙方选择的人工晶体费用、手术相关耗材费、必要的术前检查费、住院费（如需）等。具体费用构成明细如下：

(1)手术费：____________元；

(2)麻醉费：____________元；

(3)人工晶体费（_____________类型）：____________元；

(4)手术耗材费：____________元；

(5)术前检查费（如需额外支付）：____________元；

(6)住院费（如需）：____________元；

(7)其他费用：____________元。

*（注：如费用中包含医保报销部分，甲方应告知乙方预计报销金额及自付金额。）*

3.2乙方应按照约定支付费用。支付方式为：□现金□银行卡□医保结算□其他________。乙方应于_____________前支付全部费用，或按照甲方规定的其他方式支付。

3.3如因乙方选择变更人工晶体类型或增加其他服务项目，导致费用发生变动，甲方应及时通知乙方，乙方确认后应支付差额部分。若费用变动乙方不同意，甲方应据实调整服务内容。

第四条乙方权利与义务

4.1乙方的权利