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眼科近视手术合同（定制2025年）

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就甲方在乙方接受眼科近视手术事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条基本信息与背景

甲方（患者）：姓名______，性别______，年龄______，身份证号码______，联系电话______，住址______。

乙方（医疗机构）：名称______，统一社会信用代码______，地址______，联系电话______，法定代表人/授权代表______。

根据甲方的需求及乙方的能力，双方同意乙方为甲方提供______（具体手术方式，如飞秒激光手术、ICL晶体植入术等）近视矫正手术服务。

第二条术前检查与评估

2.1乙方承诺在手术前为甲方提供全面、规范的术前检查，包括但不限于视力、屈光度、角膜地形图、角膜厚度、眼压、眼底检查、泪液分泌测试、眼表检查等所有必要的项目。

2.2乙方有义务在术前向甲方详细解释甲方的检查结果，并根据检查数据科学评估甲方是否适合进行近视手术，明确告知适合的手术方式以及不适合手术的情况。

2.3甲方保证按照乙方的要求，在术前______日内停戴软性隐形眼镜，______日内停戴硬性透气性隐形眼镜（RGP），______日内停戴角膜塑形镜（OK镜），并确保停戴期间眼部健康。甲方承诺向乙方提供的个人健康信息及病史真实、完整、准确，如有隐瞒或提供虚假信息，导致手术无法进行或发生不良后果，由甲方自行承担责任。

2.4甲方有义务积极配合完成所有必要的术前检查及准备工作。乙方将根据甲方的眼部条件及检查结果，结合专业判断，为甲方制定个性化的近视手术方案。甲方在充分了解并自愿选择后，确认该手术方案。

第三条手术过程与费用

3.1乙方承诺由具备合法行医资格及丰富手术经验的医生团队为甲方实施手术，严格按照国家医疗技术规范和手术方案进行操作。

3.2手术费用包括但不限于：

(1)术前检查费：人民币______元；

(2)手术费（______手术）：人民币______元；

(3)麻醉药品费：人民币______元；

(4)术后常规用药费：人民币______元；

(5)术后一次性用物费：人民币______元；

(6)术后______次复查费（含拆线等）：人民币______元；

(7)其他可能产生的费用（如需住院观察等）：______。

以上费用总计人民币______元。

3.3甲方同意按照以下方式支付费用：甲方应于本合同签订之日支付术前检查费的______%，即人民币______元；手术费、麻醉费、药品费等手术相关费用于手术当天支付人民币______元；术后复查费由甲方自行承担超出免费次数部分。

3.4若手术方案、手术方式或使用的材料发生变更，导致费用增加或减少，乙方应在变更前告知甲方，双方协商一致后可书面确认变更内容。若因国家政策调整、材料成本显著变动等因素导致费用调整，乙方应提前通知甲方，甲方有知情权，但需在通知后______日内确认是否接受，否则视为接受。

第四条风险告知与免责

4.1乙方已按照法律法规及行业规范的要求，向甲方充分告知了接受近视手术可能存在的风险、并发症及可能出现的术后效果情况，包括但不限于感染、干眼症（可能加重或减轻）、角膜瓣相关并发症（如移位、皱褶、瓣下异物等）、屈光回退（视力可能再次下降）、眩光、光晕、视力质量下降、欠矫或过矫、白内障、青光眼、眼前节炎症等。甲方已仔细阅读并理解乙方制作的风险告知书（编号______），并在此确认已完全理解上述风险，自愿选择接受并同意乙方为其实施近视手术。

4.2甲方确认，已如实告知乙方本人的既往病史、过敏史、用药史等可能影响手术安全及术后恢复的情况。若因甲方未如实告知，或手术前自身眼部条件发生不可预料的变化（如怀孕、哺乳、高原旅行导致血压眼压变化、严重外伤、自身免疫性疾病发作、患有未能控制的全身性疾病等），或术后未遵医嘱进行复查、用药、护理，或自行进行眼部化妆、游泳、剧烈运动等，导致手术效果不理想或引发任何并发症、后遗症，乙方不承担由此产生的一切责任。

4.3乙方在手术过程中将尽最大努力确保手术安全，但任何医疗行为均存在固有风险。若术中遇到不可预见的特殊情况或并发症，乙方将根据医学原则采取相应的处理措施，并告知甲方。对于因医疗技术局限性或不可抗力（如自然灾害、战争、政府行为等）导致的意外结果，乙方亦不承担责任。

第五条术后护理与复查

5.1乙方有义务向甲方提供详细、具体的术后护理指导，包括但不限于按时按量使用眼药水、保持眼部清洁、避免揉眼、注意用眼卫生、合理休息、饮食禁忌等。

5.2甲方必须严格按照乙方的要求进行术后复查。术后__