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急性放射性皮炎诊疗指南

急性放射性皮炎是因电离辐射（包括X射线、γ射线、电子束等）在短时间内作用于皮肤黏膜引发的急性炎症反应，多见于肿瘤放射治疗患者、核事故暴露者或放射性职业从业者。其病理机制涉及辐射诱导的表皮基底细胞损伤、真皮血管内皮细胞凋亡、炎症因子（如TNF-α、IL-1β）释放及氧化应激反应，严重时可导致皮肤屏障破坏、溃疡甚至深部组织坏死。以下从分级标准、临床表现、诊断要点、治疗原则及护理预防等方面进行系统阐述。

一、分级标准

目前国际广泛采用美国放射治疗肿瘤学组（RTOG）与欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）联合制定的皮肤急性反应分级标准，共分为5级（0-4级），具体如下：

-0级（无反应）：皮肤无可见变化，仅可能存在轻微瘙痒或灼热感，需结合患者主观症状判断。

-1级（轻度反应）：局限性淡红斑（类似日晒伤），或干性脱皮（表皮角质层脱落，无渗液），可伴轻度水肿或瘙痒；触诊皮温略升高，但无明显疼痛。

-2级（中度反应）：融合性红斑，伴湿性脱皮（表皮全层脱落，可见真皮浅层暴露，创面有少量渗液），或显著水肿；患者主诉疼痛明显，活动时因摩擦加重。

-3级（重度反应）：皮肤全层坏死或溃疡形成（直径＞1cm），渗液增多（血清样或血性），伴深部组织水肿；疼痛剧烈，影响日常活动，可能合并局部淋巴结肿大。

-4级（危及生命）：溃疡或坏死累及皮下组织（如肌肉、骨骼），范围广泛（直径＞5cm），常伴感染（脓性分泌物、异味）、发热等全身症状，需紧急干预。

二、临床表现

急性放射性皮炎的病程可分为三个阶段，各阶段表现与辐射剂量、照射面积及个体敏感性密切相关：

1.初期反应期（照射后数小时至72小时）：受照区域出现暂时性红斑（“早期红斑”），由血管扩张引起，可伴轻微灼热感；若剂量＜3Gy，症状可能自行消退；剂量≥5Gy时，红斑持续存在并逐渐加重。

2.进展期（照射后1-3周）：表皮基底细胞增殖受抑，角质形成细胞坏死，出现“迟发性红斑”，颜色加深呈暗红色；随病程进展，1级反应者出现干性脱皮（糠状脱屑），2级反应者因表皮-真皮连接破坏出现水疱（直径＜0.5cm），水疱破裂后形成湿性创面（“脱屑性皮炎”）；3-4级反应者因真皮小血管闭塞导致缺血性坏死，创面渗液增多（含纤维蛋白原），周围组织水肿明显。

3.恢复期（照射后3-6周）：轻度反应（0-1级）可在2-4周内自行愈合，遗留暂时性色素沉着；中度反应（2级）需3-6周，愈合后可能有轻度瘢痕或色素异常；重度反应（3-4级）愈合缓慢（＞8周），常遗留萎缩性瘢痕、毛细血管扩张或永久性脱毛（毛囊干细胞不可逆损伤）。

特殊部位表现需重点关注：

-皮肤褶皱区（如腋窝、腹股沟）：因潮湿、摩擦，易进展为2级以上反应，创面渗液易继发细菌（如金黄色葡萄球菌）或真菌感染。

-毛发区（如头皮）：毛囊对辐射敏感，剂量＞7Gy即可导致暂时性脱发，＞15Gy则永久性脱毛，脱毛区皮肤菲薄，易受外界刺激。

-黏膜移行区（如口周、会阴）：黏膜与皮肤交界部位屏障功能薄弱，易出现糜烂、疼痛，影响进食或排尿。

三、诊断要点

1.病史采集：需详细记录辐射暴露信息，包括辐射类型（光子束/电子束）、总剂量（Gy）、分次剂量（单次照射剂量）、照射野面积、照射时间（是否在短时间内累积高剂量）及防护措施（如是否使用铅屏蔽）；同时询问患者基础疾病（如糖尿病、自身免疫病）、用药史（如化疗药物、激素）及既往皮肤敏感史（如特应性皮炎）。

2.体格检查：重点观察皮损范围（用记号笔标记边界）、颜色（红斑程度、是否发绀）、表面状态（干燥/渗液、有无坏死组织）、触痛（轻压判断疼痛等级）及周围组织情况（水肿范围、淋巴结是否肿大）；同时评估全身状况（体温、心率、是否有感染中毒症状）。

3.辅助检查：

-皮肤镜检查：可观察表皮下毛细血管扩张（呈蛇形或串珠状）、角质层裂隙（干性脱皮）或真皮乳头层暴露（湿性创面），有助于鉴别放射性皮炎与接触性皮炎（后者可见丘疹、水疱排列与接触物一致）。

-组织病理学检查（必要时）：表皮可见角质形成细胞空泡变性、核固缩（“凋亡小体”），真皮浅层血管内皮细胞肿胀、管腔闭塞，血管周围淋巴细胞浸润；重度反应时可见表皮全层缺失，真皮胶原变性。

-实验室检查：合并感染时白细胞计数、C反应蛋白（CRP）升高；创面分泌物培养可明确致病菌（如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌），指导抗生素选择。

鉴别诊断需排除：

-接触性皮炎：有明确外源性物质接触史，皮损边界与接触物一致，伴丘疹、水疱，瘙痒显著；

-药疹：有药物使用史，皮损多泛发，伴发热、嗜酸性粒细胞升高；

-自身免疫性大疱病（如天疱疮）：水疱松弛易破，尼氏征阳性，免疫荧