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急性溶血尿毒综合征诊疗指南

急性溶血尿毒综合征（HUS）是一种以微血管病性溶血性贫血、血小板减少及急性肾损伤为特征的临床综合征，好发于儿童，成人亦可发病。根据病因可分为典型（腹泻相关性，D+HUS）与非典型（非腹泻相关性，aHUS）两类，二者发病机制、临床表现及治疗策略存在显著差异，需结合临床特征与实验室检查精准分型以指导治疗。

一、病因与发病机制

典型HUS（D+HUS）占HUS的90%以上，主要由产志贺毒素（Stx）的肠道病原体感染引起，其中70%以上为肠出血性大肠埃希菌（EHEC）O157:H7血清型，其他包括O26、O103等血清型，少数由志贺菌属（如痢疾志贺菌1型）、沙门菌等感染诱发。Stx通过与肾小球及肾小管内皮细胞表面的Gb3受体结合，诱导内皮细胞损伤、炎症因子释放及促凝状态，最终导致微血管内血栓形成，红细胞通过狭窄血管时发生机械性破坏（破碎红细胞），血小板因黏附聚集而消耗减少，肾脏灌注不足引发急性肾损伤。

非典型HUS（aHUS）约占10%，病因复杂，核心机制为补体系统的异常激活。约60%的aHUS患者存在补体调节蛋白（如补体因子H[CFH]、补体因子I[CFI]、膜辅助蛋白[CD46]）或补体活化成分（如C3、C5）的基因突变，导致补体替代途径失控激活，形成膜攻击复合物（C5b-9），损伤血管内皮细胞。此外，感染（如肺炎链球菌、人类免疫缺陷病毒）、药物（环孢素、他克莫司、丝裂霉素C）、自身免疫病（系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征）及恶性肿瘤等也可通过直接损伤内皮或激活补体诱发aHUS。

二、临床表现

（一）全身症状

多数患者起病前1-2周有前驱表现。典型HUS以胃肠炎为前驱期，表现为腹痛、腹泻（75%为血性便）、呕吐，持续3-7天后出现HUS典型三联征；aHUS前驱期不典型，可无腹泻，或表现为上呼吸道感染、皮疹等非特异性症状。

（二）血液系统表现

1.溶血性贫血：起病急骤，血红蛋白进行性下降（常＜80g/L），伴面色苍白、黄疸（以间接胆红素升高为主）、血红蛋白尿（茶色或酱油色尿），外周血涂片可见破碎红细胞（＞2%），乳酸脱氢酶（LDH）显著升高（常＞1000U/L），结合珠蛋白降低。

2.血小板减少：血小板计数多＜100×10?/L（部分＜50×10?/L），可出现皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄或消化道出血，严重者颅内出血（儿童发生率约5%）。

（三）肾脏损害

为核心表现，85%-90%患者出现急性肾损伤（AKI），表现为少尿（尿量＜0.5ml/kg/h）或无尿（尿量＜0.3ml/kg/h），血肌酐进行性升高（儿童＞176.8μmol/L，成人＞353.6μmol/L），伴水肿、高血压（儿童＞95%百分位，成人＞140/90mmHg），严重者出现高钾血症（＞6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（pH＜7.2）及急性肺水肿。

（四）多器官受累

约25%患者出现神经系统症状，如嗜睡、抽搐、昏迷（典型HUS多见于儿童，aHUS更常见且严重）；心血管系统可表现为心肌损伤（肌钙蛋白升高）、心力衰竭；消化系统可出现肠缺血、肠穿孔（典型HUS因Stx损伤肠黏膜血管）；胰腺受累时血淀粉酶升高，少数发展为糖尿病（胰岛β细胞损伤）。

三、诊断与分型

（一）诊断标准

需满足以下3项核心条件：

1.微血管病性溶血性贫血：外周血涂片破碎红细胞＞2%，LDH升高，血红蛋白下降，无直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（排除自身免疫性溶血性贫血）。

2.血小板减少：血小板计数＜150×10?/L，排除药物、免疫因素（如特发性血小板减少性紫癜）。

3.急性肾损伤：血肌酐升高（超过基础值1.5倍或＞正常值上限），伴或不伴少尿/无尿。

（二）分型诊断

1.典型HUS（D+HUS）：①病前1-2周有腹泻病史（尤其是血性便）；②粪便检测到产Stx的EHEC（如O157:H7抗原检测阳性、PCR检测stx1/stx2基因）或志贺菌属；③无补体系统异常证据（C3、C4正常或轻度降低，无补体基因突变）。

2.非典型HUS（aHUS）：①无腹泻前驱史或腹泻与HUS无时间关联；②粪便检测未发现产Stx病原体；③存在补体系统异常证据：C3降低（因补体消耗），sC5b-9（可溶性膜攻击复合物）升高，基因检测发现CFH、CD46、CFI、C3或C5等基因突变（约60%患者阳性）；④排除其他继发性因素（如感染、药物、自身免疫病）。

（三）鉴别诊断

1.血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：以神经系统症状（如失语、偏瘫）更突出，肾损伤较轻；ADAMTS13活性显著降低（＜10%），而HUS患者ADAMTS13活性多正常（aHUS偶见轻度降低）。

2.弥散性血管内凝血（DIC）：有明确原发病（如感染、创伤），凝血功能异常（PT/APTT延长，纤维蛋