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糖尿病肾病诊疗指南(2025年版)

糖尿病肾病（DKD）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是终末期肾病（ESRD）的主要病因。随着糖尿病发病率的持续上升，DKD的防治已成为全球公共卫生的重要挑战。2025年版诊疗指南基于最新循证医学证据及临床实践需求，围绕“早期识别、综合干预、分层管理”核心原则，系统规范DKD全病程管理策略。

一、诊断与分期标准

DKD的诊断需满足糖尿病病史（通常≥5年，1型糖尿病）或存在糖尿病相关微血管病变（如视网膜病变），同时排除其他肾脏疾病。核心诊断指标为尿白蛋白排泄率（UAE）或尿白蛋白/肌酐比（UACR），结合估算肾小球滤过率（eGFR）进行分期。

分期标准采用“白蛋白尿（A）-eGFR（G）”双轴系统：

-白蛋白尿分期（A）：A1期（UACR30mg/g）为正常或轻度增高；A2期（30-300mg/g）为中等增高；A3期（300mg/g）为重度增高。

-eGFR分期（G）：G1期（eGFR≥90ml/min/1.73m2）；G2期（60-89）；G3a期（45-59）；G3b期（30-44）；G4期（15-29）；G5期（15或透析）。

特殊情况处理：若UACR与eGFR变化不一致（如A1G3），需通过肾活检排除非糖尿病肾病（如肾小球肾炎、高血压肾损害），肾活检指征包括：无糖尿病视网膜病变、急性肾损伤起病、尿沉渣提示活动性肾炎（如红细胞管型）、eGFR快速下降（＞5ml/min/1.73m2/年）等。

二、风险评估与监测

基础评估需覆盖以下维度：

1.代谢控制：空腹/餐后血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）（目标值根据患者年龄、合并症调整，一般成人建议7.0%，老年或合并严重心脑血管疾病可放宽至8.0%）。

2.血压管理：诊室血压及动态血压监测（目标值130/80mmHg，合并大量蛋白尿时可降至125/75mmHg）。

3.肾脏损伤标志物：UACR（需3个月内检测2次以上阳性）、eGFR（基于CKD-EPI或CKD-CG公式，中国人群推荐CKD-EPI-Cr-I方程）、血肌酐（SCr）、尿酸（SUA）。

4.心血管风险：血脂（LDL-C目标1.8mmol/L，极高危患者1.4mmol/L）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、颈动脉超声（评估动脉粥样硬化）。

5.其他器官受累：眼底检查（糖尿病视网膜病变与DKD强相关）、神经病变筛查（震动觉阈值检测）。

进阶监测用于早期预警或评估进展：

-肾小管损伤标志物：尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（uNGAL）、肾损伤分子-1（uKIM-1），可在UACR正常时提示早期肾小管损伤。

-肾小球损伤标志物：血清胱抑素C（CysC），其对eGFR的评估敏感性优于SCr，尤其适用于肌肉量减少的患者。

-影像学检查：肾脏超声（监测皮质厚度、回声强度）、肾动态显像（评估分侧肾功能）。

三、预防与延缓进展策略

一级预防（未发生DKD）：针对糖尿病患者（尤其病程≥5年的1型糖尿病或病程≥10年的2型糖尿病），核心目标是降低DKD发生风险。

-血糖控制：优先选择具有肾脏保护证据的降糖药物，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。SGLT2i（如达格列净、恩格列净）可降低肾脏复合终点风险达39%（基于DAPA-CKD研究），无论是否合并糖尿病；GLP-1RA（如司美格鲁肽、度拉糖肽）通过减轻肾小球高滤过、改善肾内炎症，降低UACR进展风险。

-血压干预：起始首选肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂（ACEI/ARB），如贝那普利（5-20mg/d）、氯沙坦（50-100mg/d），需在用药2周内监测血钾及eGFR（若eGFR下降＞30%或血钾＞5.5mmol/L，需减量或停药）。血压未达标时可联合钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平），避免使用β受体阻滞剂（可能掩盖低血糖症状）。

-生活方式干预：蛋白质摄入控制在0.8g/kg/d（非糖尿病肾病为1.0g/kg/d），其中优质蛋白（鱼、蛋、乳）占50%以上；盐摄入＜5g/d；戒烟（吸烟可使DKD风险增加1.5-2倍）；规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）。

二级预防（已发生DKD但未进展至G4期）：重点为延缓肾功能恶化，降低ESRD及心血管事件风险。

-药物优化：SGLT2i作为一线推荐，无论HbA1c是否达标，均可全程使用（eGFR≥20ml/min/1.73m2时无需调整剂量）；GLP-1RA可与SGLT2i联合应用（如SELECT研究显示司美格鲁肽降低肾脏复合终点风险24%）；RAAS抑制剂需滴定至最大耐受剂量（如厄贝沙坦300mg