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特殊药品知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

在您接受以下特殊药品治疗前，我们郑重向您说明该类药品的特性、使用目的、潜在风险及注意事项。请您仔细阅读并理解以下内容，若有任何疑问，可随时向医护人员提出，我们将为您详细解答。

一、特殊药品的定义与使用背景

特殊药品指因药理作用显著、治疗窗窄、不良反应风险较高或需严格管控的药品类别，包括但不限于高警示药品（如高浓度电解质、肌肉松弛剂、抗凝药等）、特殊管理药品（如部分精神类药物、肿瘤靶向药）及需个体化调整剂量的药品（如免疫抑制剂、抗癫痫药）。此类药品在治疗某些疾病时具有不可替代性，但因个体差异大、潜在风险复杂，需患者与医护团队密切配合以保障安全。

您当前因__________（疾病诊断）需使用__________（药品类别，如“XX类靶向治疗药物”“XX浓度静脉用钾剂”“XX抗精神病药物”），该药品通过__________（药理机制，如“抑制肿瘤细胞特定信号通路”“调节神经递质平衡”“纠正电解质紊乱”）发挥治疗作用，是目前针对您病情的__________（如“一线推荐方案”“关键支持治疗手段”）。经医生综合评估，该药品的治疗获益（如“控制肿瘤进展”“缓解严重精神症状”“维持生命体征稳定”）显著大于潜在风险，因此建议使用。

二、使用该类药品可能伴随的风险与不良反应

尽管我们会严格遵循诊疗规范并采取风险防控措施，但受个体体质、病情阶段、合并用药等因素影响，仍可能出现以下风险，需您充分知悉：

（一）常见不良反应（发生率≥5%）

1.胃肠道反应：可能出现恶心、呕吐、食欲减退或腹泻，多与药物刺激胃肠黏膜或影响消化酶活性相关。轻度症状通常可通过调整用药时间（如餐后服用）或联用护胃药物缓解；若症状持续加重（如每日呕吐≥3次、腹泻≥5次），需立即告知医护人员。

2.神经系统反应：部分患者可能出现头晕、头痛、嗜睡或轻度震颤，多见于中枢作用类药物（如抗焦虑药、抗癫痫药）。此类反应通常为一过性，用药初期较明显，随着身体耐受可能逐渐减轻；若出现意识模糊、步态不稳或抽搐，需紧急处理。

3.代谢与电解质异常：某些药物（如利尿剂、免疫抑制剂）可能影响血糖、血钾或血钠水平，表现为口干、多饮、乏力或肌肉酸痛。我们会定期监测血生化指标（建议频率：__________），若检测值超出安全范围（如血钾＜3.5mmol/L或＞5.5mmol/L），将调整用药或补充相应电解质。

（二）严重不良反应（发生率＜5%但可能危及生命）

1.过敏反应：包括皮疹、瘙痒、喉头水肿或过敏性休克，多发生于用药后数分钟至24小时内。若您既往有药物过敏史（尤其是同类药物），需提前告知医生；用药期间如出现皮肤潮红、呼吸急促、血压下降（收缩压＜90mmHg），需立即停药并启动急救。

2.器官毒性：部分药物可能累积导致肝、肾或心脏损伤。例如，长期使用XX类药物可能引起转氨酶升高（＞正常上限3倍），表现为乏力、尿色加深；XX类药物可能影响心肌收缩力，出现胸闷、心悸。我们会通过定期检查（如肝功能每__________周查1次、心电图每__________月查1次）监测器官功能，若指标异常将及时调整方案。

3.血液系统抑制：某些细胞毒性药物（如化疗药）可能导致白细胞、血小板减少，增加感染或出血风险。表现为发热（体温＞38.5℃）、牙龈出血、皮下瘀斑。我们会监测血常规（建议频率：__________），若白细胞＜2.0×10?/L或血小板＜50×10?/L，将给予升白、升板治疗或暂停用药。

（三）其他潜在风险

1.药物相互作用：若您正在使用其他药物（包括中药、保健品），可能与该特殊药品发生相互作用，影响疗效或增加毒性。例如，XX类药物与抗凝药联用可能增加出血风险，与抗酸药联用可能降低吸收率。请务必如实告知当前用药清单（包括剂量、用药时间），我们将评估并调整方案。

2.依赖性或戒断反应：部分精神类药物（如苯二氮?类）长期使用可能产生依赖性，突然停药可能出现焦虑、失眠加重或震颤。若需调整剂量或停药，需在医生指导下逐步减量（建议疗程：__________），不可自行停药。

3.妊娠与哺乳影响：部分药物可能通过胎盘或乳汁影响胎儿/婴儿发育（如导致畸形、抑制呼吸）。若您处于妊娠期（或计划妊娠）、哺乳期，需提前告知医生，我们将评估风险并调整治疗方案（如换用相对安全的替代药物或暂停哺乳）。

三、您需配合的注意事项

为最大程度降低风险并保障疗效，请严格遵守以下要求：

（一）用药前配合

1.如实提供病史：包括过敏史（尤其是药物、食物