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癫痫持续状态诊疗指南

癫痫持续状态（StatusEpilepticus,SE）是神经系统急危重症，定义为单次癫痫发作持续5分钟以上，或2次及以上发作且发作间期意识未完全恢复，需立即采取规范化诊疗以降低致残率和死亡率。其病理生理机制涉及神经元过度同步放电、神经递质失衡（如γ-氨基丁酸/GABA抑制性减弱、谷氨酸兴奋性增强）、能量代谢耗竭及继发性脑损伤（包括兴奋性毒性、氧化应激、血脑屏障破坏等），不同病因（如急性脑损伤、慢性癫痫未控制、代谢紊乱、中毒等）会显著影响病程进展和预后。

一、快速评估与诊断要点

（一）临床识别

SE的核心特征是持续痫性发作或反复发作伴意识障碍，但需与非痫性事件（如心因性非痫性发作、短暂性脑缺血发作、低血糖昏迷等）鉴别。临床需重点观察：①发作形式（全面强直-阵挛、局灶性运动/非运动性、失神持续状态等）；②意识水平（昏迷、嗜睡、定向力障碍）；③伴随症状（高热、呼吸急促、瞳孔异常、自主神经功能紊乱如血压波动、出汗）。需注意新生儿及老年人的不典型表现，如新生儿可能仅表现为眼球震颤、呼吸暂停或肢体刻板运动，老年人可能以精神行为异常为首发症状。

（二）病因筛查

病因分为急性症状性（占60%-70%，如脑卒中、颅内感染、创伤、肿瘤、代谢紊乱）、慢性癫痫未控制（占20%-30%，如抗癫痫药物[AEDs]漏服、减量或耐药）及隐源性（约10%）。需在初始处理同时完成快速病因评估：

-即刻检查：血糖（指尖血，目标3-10mmol/L，低血糖需立即静注50%葡萄糖20-50ml）、电解质（重点关注钠、钙、镁）、血气分析（监测酸中毒及缺氧程度）、抗癫痫药物血药浓度（如苯妥英、卡马西平、丙戊酸）。

-紧急检查：1小时内完成头颅CT（排除出血、占位等急性结构异常）；若CT阴性且临床怀疑感染（如发热、脑膜刺激征），需行腰椎穿刺（测压、脑脊液常规+生化+病原学检测）；怀疑中毒时检测血/尿毒物筛查（如酒精、苯二氮?类、抗抑郁药）。

-后续检查：控制发作后24-48小时完成头颅MRI（重点关注海马、皮层等易损区）、长程视频脑电图（VEEG，明确痫性放电类型及是否为非惊厥性SE）、自身免疫抗体（如NMDAR抗体、LGI1抗体，尤其对亚急性起病或伴精神症状者）。

（三）严重程度分层

根据发作持续时间、意识状态及对治疗的反应，可将SE分为：

-早期SE（发作5-30分钟）：对一线药物（苯二氮?类）反应良好；

-确立SE（发作30-60分钟）：一线药物无效，需二线药物；

-难治性SE（RSE，发作＞60分钟，二线药物无效）；

-超难治性SE（SRSE，RSE经麻醉药物治疗＞24小时仍未控制，或控制后24小时内复发）。分层有助于指导治疗策略及预后判断。

二、规范化治疗流程

（一）初始处理（0-5分钟）

目标：快速终止发作，维持生命体征稳定。

1.体位与气道管理：侧卧位防误吸，清除口咽分泌物；若存在明显呼吸抑制（如血氧饱和度＜90%、呼吸频率＜8次/分），立即气管插管机械通气（目标：血氧饱和度95%-100%，PCO?35-45mmHg）。

2.建立静脉通路：首选肘前静脉，若困难可考虑骨内通路（儿童及成人急救可用）。

3.首剂药物选择：推荐苯二氮?类药物（BZDs），因其起效快（1-3分钟达峰）、脂溶性高易透过血脑屏障。

-地西泮：成人0.1-0.2mg/kg（最大10mg），缓慢静注（＞2分钟），避免呼吸抑制；儿童0.2-0.5mg/kg（最大10mg）。

-咪达唑仑（更推荐）：成人0.1-0.2mg/kg静注（最大10mg），或10mg鼻/口腔黏膜给药（尤其无静脉通路时）；儿童0.2mg/kg（最大10mg）鼻内给药，生物利用度达50%-70%。

-劳拉西泮：成人0.1mg/kg（最大4mg），静注速度＜2mg/分钟；儿童0.05-0.1mg/kg（最大4mg）。其半衰期较长（12-18小时），抗惊厥作用更持久，但国内部分地区可及性受限。

注意：BZDs重复给药间隔需≥10分钟，24小时总量成人不超过30mg（地西泮）或20mg（劳拉西泮），避免累积中毒。

（二）二线治疗（5-60分钟）

若首剂BZDs后发作未终止（约30%患者），需在5-20分钟内给予二线药物，目标是防止神经元持续损伤并维持脑电-临床发作控制。

1.丙戊酸钠（VPA）：推荐剂量20-40mg/kg（最大3000mg），静注速度＜3mg/kg/分钟（稀释后）。优势为广谱抗癫痫（对全面性及局灶性SE均有效）、无镇静叠加作用、心脏安全性高（无QT间期延长风险）。禁忌：严重肝功能不全（Child-PughC级）、线粒体病。

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