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牙科种植服务合同2025年医疗分期协议

甲方（患者）：姓名______性别______身份证号码______联系电话______住址______紧急联系人______紧急联系人电话______

乙方（医疗机构）：名称______统一社会信用代码______地址______联系电话______法定代表人/负责人______

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就甲方向乙方接受牙科种植医疗服务事宜，并采用分期付款方式，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方因牙齿缺失，自愿在乙方处接受种植牙医疗服务。具体服务项目包括：

1.1预约登记、口腔检查、影像学检查（如拍X光片、CBCT等）。

1.2种植方案设计，包括种植系统选择、手术方案制定、修复方案设计。

1.3种植体植入手术及相关手术费用。

1.4临时牙/过渡牙的制备与佩戴（如有）。

1.5永久牙冠/最终修复体的制作、适配与佩戴。

1.6术后必要的复查、调整及指导。

1.7上述服务所涉及的相关药品、耗材费用。

第二条服务标准与周期

乙方应按照国家及地方相关医疗规范和行业标准，以及乙方公示的服务流程，为甲方提供本合同约定的种植服务。整个治疗周期预计为______个月至______个月，具体时间安排以乙方实际操作情况为准，乙方应提前通知甲方重大时间节点。

第三条费用与支付安排

3.1本合同项下约定的种植服务的总服务费用为人民币______元（大写：______元整），该费用已包含第一条1.1至1.7项所述服务。

3.2双方同意采用分期付款方式支付上述总费用。具体分期付款计划如下：

3.2.1第一期付款：人民币______元。甲方应于______年______月______日前支付该笔款项。此款项支付完成后，本合同项下的服务正式开始。

3.2.2第二期付款：人民币______元。甲方应于种植体植入手术完成之日起______日内支付该笔款项。

3.2.3第三期付款：人民币______元。甲方应于最终修复体佩戴完成之日起______日内支付该笔款项。

3.3甲方应通过现金、银行卡、微信支付或支付宝等方式，将款项支付至乙方指定账户：

账户名称：______账号：______开户行：______

3.4甲方未按本合同约定按时足额支付任何一期款项的，每逾期一日，应按当期应付未付款项的______%向乙方支付滞纳金。逾期超过______日，乙方有权暂停后续服务的提供，并有权解除本合同，甲方除应支付全部已产生费用及滞纳金外，还应承担已完成服务的相应费用及乙方因此遭受的损失。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

4.1.1有权获得本合同约定的、符合国家及行业标准的种植服务。

4.1.2有权了解自己的病情、治疗方案、服务费用、风险等信息。

4.1.3应如实告知乙方自己的健康状况、过敏史、既往病史等与治疗相关的必要信息。

4.1.4应积极配合乙方的检查、诊断和治疗，遵守乙方的治疗建议和术后注意事项。

4.1.5应按时足额支付本合同约定的各项费用。

4.1.6应保护个人隐私，不得泄露在乙方处获得的医疗信息。

4.1.7应配合乙方进行必要的术后复查。

4.2乙方的权利与义务：

4.2.1有权按照本合同约定收取服务费用。

4.2.2应按照约定为甲方提供专业、规范的种植服务。

4.2.3应保证使用于甲方的药品、器械、耗材等符合国家相关标准，质量合格。

4.2.4应在为甲方提供治疗前，充分告知可能存在的风险和并发症，并取得甲方的书面确认。

4.2.5应保护甲方的隐私和个人信息，按照规定进行保密。

4.2.6应根据甲方情况，提供合理的治疗建议和术后维护指导。

4.2.7应按照约定安排甲方的复查，并提供相应的服务。

第五条风险告知与免责

5.1乙方已向甲方充分告知牙科种植手术可能存在的固有风险和不确定性，包括但不限于术中出血、感染、神经损伤、血管损伤、种植体植入位置偏差、种植体松动或失败、骨吸收异常、术后反应（如疼痛、肿胀）、牙根折断、修复体损坏或染色、效果不如预期等。甲方在签署本合同前已仔细阅读并充分理解上述风险，并自愿承受。

5.2若治疗结果与预期存在差异，或发生上述风险及并发症，原因如下列情况之一的，乙方不承担或部分承担相应责任：

5.2.1甲方提供的个人健康信息不真实、不完整，导致误诊、误治或发生不良后果的。

5.2.2甲方不遵从乙方医嘱，未按术后要求进行护理、清洁或定期复查，自行使用不当药物或从事不利恢复活动（如吸烟、酗酒）导致治疗效果不佳或发生并发症