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牙科种植服务合同2025年医疗服务范本

甲方（患者/医疗费用支付者）：__________身份证号/统一社会信用代码：__________联系方式：__________住址：__________

乙方（医疗机构/医生）：__________医疗机构执业许可证号：__________医生执业证书号（如适用）：__________联系方式：__________地址：__________

鉴于甲方因牙齿缺失需要接受牙科种植服务，乙方具有相应的资质和能力提供该项服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务项目与内容

1.1乙方同意为甲方提供牙科种植服务，服务地点位于乙方医疗机构内。

1.2服务项目具体包括：为甲方缺失的牙齿进行种植体植入、基台连接以及最终牙冠修复。服务范围涵盖术前必要的检查（包括但不限于口腔检查、影像学检查如CBCT）、种植手术操作、术后复查与指导等。

1.3具体服务步骤可能包括：术前方案设计、手术准备、种植体植入、骨增量处理（如需）、种植体愈合期观察、基台连接、牙冠制作与试戴、最终牙冠粘接等。

1.4甲方确认已了解并同意乙方提供的上述服务项目及内容。

第二条服务费用与支付方式

2.1本合同项下的牙科种植服务总费用为人民币__________元（大写：____________________元整）。

2.2费用明细如下：

（1）种植体费用：人民币__________元，品牌/型号：__________；

（2）手术费（人工费）：人民币__________元；

（3）基台费用：人民币__________元；

（4）牙冠费用（材料费、制作费）：人民币__________元；

（5）检查费、影像费：人民币__________元；

（6）其他费用（如骨粉、骨膜等）：人民币__________元；

（7）税费：人民币__________元。

2.3上述费用已包含在合同总费用中，若无其他额外费用产生。

2.4支付方式：

（1）甲方同意采用以下第______种方式支付服务费用：

①一次性支付全部费用；

②分期支付，具体为：术前支付总费用的______%，即人民币__________元；术后______个月（或按其他约定时间节点）支付剩余费用的______%，即人民币__________元。

2.5支付期限：

（1）若选择分期支付，甲方应在______前支付第一笔费用；______前支付第二笔费用。

（2）若选择一次性支付，甲方应在手术开始前支付全部费用。

2.6甲方应将款项支付至乙方指定的以下账户：

开户行：__________账户名称：__________账号：__________

2.7乙方在提供服务前，应向甲方提供详细的服务费用清单，甲方确认无误后，方可进行收费。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

3.1.1甲方的权利：

（1）享有接受符合国家规定和标准的种植服务的权利；

（2）有权了解服务的详细流程、预期效果、潜在风险及替代方案；

（3）有权要求乙方及其医务人员遵守职业道德和诊疗规范；

（4）对服务过程中的侵权行为或违约行为，有权依法维护自身权益。

3.1.2甲方的义务：

（1）应如实、全面地向乙方及其医务人员提供个人健康信息、病史、过敏史、正在服用的药物等，不得隐瞒或虚报，以免影响诊疗效果或造成不良后果；

（2）应按照本合同约定按时足额支付服务费用；

（3）应积极配合乙方及其医务人员进行必要的检查、诊断和手术治疗，遵守医嘱；

（4）应遵守乙方医疗机构的相关规章制度，维护就诊秩序；

（5）应妥善保管个人身份信息及医疗记录，配合乙方进行医疗信息的保密管理。

3.2乙方的权利与义务：

3.2.1乙方的权利：

（1）有权要求甲方提供真实、准确的个人健康信息及病史资料；

（2）有权根据甲方的具体情况和意愿，在医学规范允许范围内，推荐并实施最合适的种植治疗方案；

（3）有权按照本合同约定收取服务费用；

（4）对于不符合医学指征、可能对患者造成危害或不符合伦理要求的请求，有权拒绝提供服务。

3.2.2乙方的义务：

（1）应确保乙方及其从事种植服务的医务人员具备合法的执业资质，相关设备、设施齐全并符合国家标准；

（2）应向甲