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牙科种植服务合同2025年医疗合作协议范本

一、基本条款

本合同由以下双方于2025年年月日在签订：

甲方（医疗机构）：，统一社会信用代码：，地址：，联系电话：，法定代表人/授权代表：。

乙方（患者）：，身份证号：，地址：，联系电话：。

鉴于甲方具有合法的医疗机构执业资格，具备开展牙科种植服务的条件；乙方有获得牙科种植服务的意愿。双方本着平等自愿、公平诚信的原则，经友好协商，就乙方在甲方接受牙科种植服务事宜，达成如下协议：

二、服务内容与范围

1.甲方为乙方提供如下牙科种植服务：

（1）全面口腔检查，包括但不限于临床检查、口腔摄影、曲面断层片（X光片）及锥形束CT（CBCT）检查；

（2）根据检查结果和乙方需求，制定个性化的牙科种植治疗方案，并进行充分的术前沟通与风险告知；

（3）在乙方的知情同意下，实施种植体植入手术，包括但不限于种植窝洞准备、种植体植入、基台连接、必要的骨增量手术（如需）等；

（4）根据治疗计划，为乙方制作并安装临时修复体（若需要）；

（5）根据治疗计划，为乙方制作并安装最终修复体，如牙冠或牙桥；

（6）提供必要的术后指导，包括术后护理注意事项、定期复查频率等；

（7）提供合同约定次数的术后复查服务。

2.上述服务所使用的种植体品牌为，具体型号为。种植体由公司提供。

三、费用与支付

1.乙方同意按照本合同约定支付牙科种植服务的费用。服务总费用为人民币元（大写：），该费用包含本合同第二条约定的所有服务项目（不含种植体本身费用，若包含请注明）。

2.费用明细如下：

（1）术前检查费：人民币元；

（2）种植手术费（含种植体安装、基台等）：人民币元；

（3）骨增量手术费（如需）：人民币元；

（4）临时修复体费（如需）：人民币元；

（5）最终修复体（牙冠/牙桥）制作与安装费：人民币元；

（6）术后复查费：人民币元；

（以上费用合计人民币元，请核对）

3.付款方式：

（1）本合同签订时，乙方支付总费用的%，即人民币元；

（2）种植手术当天，乙方支付总费用的%，即人民币元；

（3）最终修复体安装当天，乙方支付剩余尾款，即人民币元。

（4）乙方应通过银行转账或现金方式支付费用。甲方收款后应向乙方开具合法票据。

4.若涉及第三方支付（如医保、商业保险等），乙方需自行办理相关报销或理赔手续。甲方将根据乙方要求，提供必要的病历资料和发票等证明文件。最终报销或理赔金额及到账时间由乙方自行与相关第三方确认，甲方不承担保证乙方获得报销或理赔的责任。乙方在使用甲方提供的服务前，应自行了解并确认是否符合相关支付政策的报销范围和条件。

四、双方权利与义务

1.甲方的权利与义务：

（1）甲方有权按照国家相关法律法规及诊疗规范，为乙方提供牙科种植服务。

（2）甲方应确保其具备开展牙科种植服务的资质和条件，配备合格的医师和医疗团队。

（3）甲方应向乙方全面告知种植服务的相关情况，包括治疗方案、预期效果、潜在风险、可能出现的并发症以及相关费用等，并取得乙方的有效知情同意。

（4）甲方应按照约定的时间、标准和流程为乙方提供服务，确保医疗质量和安全。

（5）甲方应保护乙方的个人隐私和医疗信息安全，按照规定妥善保管和保管医疗记录。

（6）甲方应配合乙方处理与种植服务相关的医疗纠纷，依法依规承担相应的医疗责任。

2.乙方的权利与义务：

（1）乙方有权了解自己的病情、适用的治疗方案、治疗过程中的风险、替代方案以及本合同约定的服务内容和费用。

（2）乙方有权要求甲方提供符合国家标准的医疗服务，有权对医疗服务过程进行监督。

（3）乙方应如实向甲方提供个人健康信息、病史、过敏史、正在使用的药物等信息，并按要求配合甲方进行各项检查。

（4）乙方应严格遵守甲方的各项规章制度，遵守医疗秩序。

（5）乙方应按照本合同约定按时足额支付服务费用。

（6）乙方应积极配合甲方的检查和治疗，按照甲方的医嘱进行术后护理。

（7）乙方应妥善保管个人医疗记录和物品。

（8）乙方应自行负责购买与本次种植服务相关的商业保险，并自行处理保险理赔事宜。

五、风险告知与免责

1.甲方已向乙方充分告知牙科种植手术可能存在的风险和不良后果，包括但不限于：

（1）术中或术后感染；

（2）术中或术后出血；

（3）牙槽骨、牙龈、神经损伤；

（4）种植体植入位置、深度或角度不当，