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牙科种植服务合同2025年医疗收款协议

甲方（医疗服务提供方）：_________________________（牙科诊所/医院名称）

统一社会信用代码/注册号：_________________________

地址：_________________________________________

法定代表人/授权代表：_________________________

联系电话：____________________________________

乙方（医疗服务接受方）：_________________________

身份证号码：__________________________________

地址：_________________________________________

联系电话：____________________________________

鉴于甲方拥有合法资质，提供牙科种植医疗服务；乙方有意接受甲方的牙科种植服务。甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗管理条例》及相关法律法规，本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就乙方接受甲方的牙科种植服务事宜，达成如下协议：

第一条服务项目与内容

1.1甲方为乙方提供牙科种植服务，具体服务项目包括：

（1）术前检查：包括但不限于口腔常规检查、拍摄口腔全景X光片、拍摄锥形束CT（CBCT）检查，以及其他诊所根据乙方情况建议的必要检查项目。

（2）种植体植入：使用_________品牌_________型号种植体，数量_________颗，进行种植体植入手术。

（3）种植体基台：使用_________品牌_________型号种植体基台，数量与种植体颗数一致。

（4）修复体制作：为乙方制作_________材料（例如：全瓷冠/烤瓷冠）的牙冠_________颗/牙桥_________颗，具体型号和工艺为_________。

（5）其他可能包含的服务：_________________________（如：临时修复体等，根据实际情况填写）。

1.2甲方保证提供符合国家及行业标准的医疗服务，确保医疗质量和安全。乙方应充分了解种植手术的相关风险、可能出现的并发症、替代治疗方案及相应费用，并在接受服务前签署《知情同意书》。

1.3本协议约定服务项目中不包含以下内容，如需办理，费用另行协商并支付：

（1）超出约定范围的检查和治疗项目；

（2）种植手术所需的麻醉费（由诊所承担的除外）；

（3）牙周基础治疗、拔牙、骨增量手术等术前准备治疗；

（4）修复体或种植体材料的升级换代（如需升级，费用另行计算）；

（5）其他未在本协议中明确列出的项目。

第二条费用构成与收费标准

2.1根据双方约定及诊所公示价格，本协议项下牙科种植服务的总费用为人民币_________元（大写：_________________________元整）。

具体费用构成明细如下：

（1）术前检查费：人民币_________元；

（2）种植体费用（含手术费）：人民币_________元/颗，总计人民币_________元；

（3）种植体基台费用：人民币_________元/套，总计人民币_________元；

（4）修复体制作费：人民币_________元/颗，总计人民币_________元；

（5）其他费用：人民币_________元；

（6）总计：人民币_________元。

2.2费用标准依据_________（例如：国家及地方物价部门规定、本诊所公示价格等）确定。

第三条支付方式与期限

3.1乙方应按以下约定方式向甲方支付服务费用：

（1）首次支付：在签署本协议之日，向甲方支付预付款人民币_________元（大写：_________________________元整），用于支付部分术前检查及种植体费用。

（2）第二次支付：在种植体植入手术完成当天，向甲方支付种植手术费、种植体费及基台费中尚未支付的款项，合计人民币_________元（大写：_________________________元整）。

（3）第三次支付：在修复体制作完成并安装调试合格后_________日内，向甲方支付修复体制作费及其他费用中尚未支付的款项，合计人民币_________元（大写：_________________________元整）。

（4）尾款（如有）：_________________________。

3.2乙方应通过现金、银行卡、微信或支付宝等方式向甲方支付费用。甲方收款后应向乙方出具收