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急性胃穿孔修补术操作指南

急性胃穿孔修补术是普外科常见的急诊手术，适用于胃壁全层破裂导致胃内容物漏入腹腔引起的急性弥漫性腹膜炎。该手术的核心目标是闭合穿孔、控制腹腔感染、预防术后并发症，需严格遵循无菌原则与手术操作规范，结合患者具体情况调整术式。以下从术前准备、手术操作、术后管理及并发症处理四部分详细阐述关键技术要点。

一、术前准备

1.患者评估与优化

接诊后需立即完成生命体征监测（血压、心率、呼吸、血氧饱和度），重点关注休克表现（收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg·h）。实验室检查应包括血常规（白细胞计数＞15×10?/L提示感染重）、血生化（电解质紊乱常见，尤其低钾需纠正至＞3.5mmol/L）、凝血功能（INR≤1.5、PLT＞50×10?/L）及血气分析（代谢性酸中毒需通过补液或小剂量碳酸氢钠纠正）。影像学检查以立位腹平片为首选，可见膈下游离气体（阳性率约80%）；若平片阴性但临床高度怀疑，需行全腹部CT（可检出1-2mm游离气体，同时评估腹腔积液量及肠管扩张程度）。

需特别注意穿孔时间判断：6小时内为“早期”，腹腔污染轻、组织水肿不明显；6-24小时为“中期”，污染加重、胃壁水肿明显；＞24小时为“晚期”，常伴化脓性腹膜炎、感染性休克。穿孔时间直接影响修补方式选择（如晚期患者因组织脆弱可能需大网膜覆盖加强）。

2.术前干预

所有患者需立即禁食水，置入胃肠减压管（选择16-18F双腔胃管，插入深度55-60cm，确认在胃内后接负压吸引，目标引流量每小时＞20ml），以减少胃内容物继续漏出。建立2条以上静脉通路（建议肘正中静脉或锁骨下静脉），快速输注复方乳酸钠林格液（初始30分钟内输入500-1000ml），合并休克者需输注胶体液（如羟乙基淀粉130/0.4，目标中心静脉压8-12cmH?O）。抗生素选择需覆盖革兰阴性菌及厌氧菌，推荐头孢哌酮舒巴坦（2gq8h）联合奥硝唑（0.5gq12h），术前30分钟完成首次给药。

二、手术操作

（一）麻醉与体位

首选全身麻醉（气管插管静吸复合麻醉），需注意：①胃内容物反流风险高，诱导时采用快速顺序诱导（预充氧3分钟，给予丙泊酚2mg/kg+罗库溴铵0.6mg/kg，压迫环状软骨至插管成功）；②术中维持呼气末二氧化碳分压35-45mmHg，避免过度通气加重酸中毒；③低血压者可使用去甲肾上腺素（0.05-0.2μg/kg·min）维持平均动脉压＞65mmHg。患者取仰卧位，右腰部垫高15°，便于暴露右上腹。

（二）切口选择与开腹

采用上腹部正中切口（自剑突下2cm至脐上2-3cm，长度约8-10cm），优势为暴露充分、进腹快、可延长至全腹。切开层次：①皮肤及皮下组织：电刀逐层切开，出血点采用双极电凝止血；②腹白线：沿白线偏左侧分离（避免损伤肝圆韧带），用组织剪纵向剪开；③腹直肌后鞘与腹膜：血管钳提起腹膜（确认未钳夹肠管），切开1cm后插入手指钝性扩大至切口长度。进腹后立即用吸引器（选择14F带侧孔头）吸净腹腔内积液（注意保护切口，避免污染），积液送细菌培养+药敏（需标注“厌氧培养”）。

（三）腹腔探查与穿孔定位

探查顺序：先吸净右上腹（胃窦小弯侧穿孔最常见，约占70%）、肝下间隙积液，再检查胃前壁、后壁（可将胃向上翻起暴露贲门及胃底），最后查看十二指肠球部（排除十二指肠穿孔）。典型穿孔表现为胃壁全层缺损（直径多为0.5-2cm），边缘充血水肿（早期仅轻度水肿，中期呈鱼肉样改变，晚期可见黑褐色坏死），周围常附着食物残渣（如菜叶、未消化米粒）或胆汁（合并十二指肠液反流时）。需评估：①穿孔大小（＞2cm或呈不规则撕裂需加强修补）；②胃壁质地（触之柔软提示生机好，僵硬提示肿瘤可能，需活检）；③腹腔污染程度（轻度：积液＜500ml、无脓苔；中度：500-1000ml、有脓苔；重度：＞1000ml、大量脓苔或粪性液体）。

（四）穿孔修补关键步骤

1.穿孔预处理

用小弯钳夹取无菌纱块清除穿孔边缘潴留物（避免用吸引器直接接触胃壁，防止损伤），生理盐水冲洗穿孔周围（50ml注射器+18G针头）。若怀疑肿瘤（如边缘质硬、溃疡底部凹凸不平），需在穿孔对侧正常胃壁取2-3块活检（每块2×2mm，避免穿透胃壁），标本用10%福尔马林固定送快速病理（30分钟内出结果）。

2.单纯缝合修补（适用于穿孔≤2cm、时间≤12小时、周围组织水肿轻）

采用3-0可吸收线（如薇乔）行全层间断缝合：①第一针从穿孔远侧健康胃壁进针（距边缘3-5mm），穿过胃壁全层（黏膜层需穿透），从对侧对称位置出针；②针距3-5mm，边距3-5mm（水肿