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诊断学概论：问诊结构化技巧课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为从业十余年的临床护理工作者，我至今记得第一次独立接诊时的手忙脚乱——面对一位主诉“胸口闷痛”的老年患者，我拿着病历本却不知从何问起：是先问疼痛部位？还是先问发作时间？患者断断续续说着“前天下雨开始疼”“吃了保心丸不管用”，我却漏掉了“是否放射到左肩”“与活动是否相关”这些关键信息。那次经历让我深刻意识到：问诊不是简单的“你问我答”，而是需要系统化、结构化的思维框架。

在诊断学中，问诊是获取患者健康信息的第一步，更是建立医患信任的重要环节。所谓“结构化技巧”，并非机械地照本宣科，而是通过逻辑清晰的框架，引导患者有条理地表达，同时避免遗漏关键线索。它像一把“思维标尺”，既能帮助我们快速锁定核心问题，又能让患者感受到被尊重、被理解。今天，我将结合一个真实病例，和大家分享如何通过结构化问诊提升临床诊断的准确性与人文温度。

02病例介绍

病例介绍去年深秋的一个夜班，急诊室推进来一位68岁的男性患者，捂着胸口皱着眉：“护士，我这胸口憋得慌，像压了块石头，从下午三点多到现在都没缓过来。”患者家属补充：“他有高血压病史，平时吃着药，但最近总说累，我们没太在意……”

初次接触时，患者情绪急躁，说话断断续续。我先为他测量了生命体征：血压165/98mmHg，心率92次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度95%（未吸氧）。观察到他面色苍白，额头有细汗，左手不自主按压胸骨中段。此时，我意识到需要用结构化问诊梳理信息——不能被患者的碎片化描述带偏，必须按照“主诉-现病史-既往史-个人史-家族史-系统回顾”的框架逐步深入。

病例介绍通过引导，患者逐渐回忆：胸痛在爬两层楼梯后加重，休息10分钟未缓解；疼痛范围约“手掌大小”，向左肩背部放射；无恶心呕吐，但有濒死感；近1周类似症状发作过2次，每次持续5-8分钟，含服硝酸甘油后缓解（本次未带药）。这些信息像拼图般逐渐完整，结合心电图ST段压低的结果，我们初步判断为“不稳定型心绞痛”，为后续救治争取了关键时间。

03护理评估

护理评估基于结构化问诊获取的信息，我们需要对患者进行全面护理评估，这是制定护理计划的基石。

一般情况评估患者男性，68岁，退休工人，初中文化，与配偶同住，子女在外地工作。营养状况中等（BMI25.3），身高172cm，体重76kg；皮肤黏膜无黄染，双下肢无水肿；意识清楚，对答切题，但因胸痛有焦虑表情（Zung焦虑自评量表得分52分，提示轻度焦虑）。

健康史评估现病史：明确胸痛诱因（活动）、部位（胸骨中段）、性质（压榨性）、持续时间（30分钟）、缓解方式（既往硝酸甘油有效，本次无效）、伴随症状（濒死感）。

既往史：高血压病10年（最高180/100mmHg），未规律监测血压；否认糖尿病、哮喘病史；5年前因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术。

个人史：吸烟30年（20支/日），未戒烟；饮酒（白酒约100ml/日），偶有醉酒；饮食偏咸，喜食腌制食品；日常活动以散步为主，近半年因“乏力”活动量减少。

家族史：父亲65岁因“心肌梗死”去世，母亲健在（高血压病史）。

身体状况评估生命体征：T36.8℃，P92次/分（律齐），R22次/分（稍促），BP165/98mmHg。

专科体征：心前区无隆起，未触及震颤；心界无扩大，心音低钝，未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹部平软，无压痛反跳痛。

心理社会状况患者因胸痛反复且治疗效果不明确，表现出明显担忧：“我是不是得了心脏病？会不会突然没了？”配偶因照顾患者睡眠不足，也存在焦虑情绪；子女因工作原因暂时无法赶回，家庭支持系统稍显薄弱。

通过这一评估过程，我深刻体会到：结构化问诊不仅是收集数据，更是“看见患者”的过程——从他吸烟的习惯，能推测疾病与生活方式的关联；从家属的焦虑，能感知照护者的需求。这些细节，为后续护理诊断提供了有力支撑。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下核心护理诊断：

急性疼痛（胸痛）与心肌缺血缺氧有关依据：患者主诉“胸骨后压榨性疼痛持续30分钟”，伴随面色苍白、冷汗；心电图ST段压低；疼痛与活动相关，休息后未缓解。

焦虑与健康状况改变、疾病预后不确定有关依据：Zung焦虑量表得分52分；患者反复询问“会不会有危险”；家属频繁追问治疗方案。

知识缺乏（特定的）缺乏冠心病预防及自我监测的相关知识依据：患者未规律监测血压；吸烟饮酒习惯未改变；对胸痛的危险性认识不足（既往发作时未及时就诊）。

潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心源性休克依据：患者为老年男性，有高血压、吸烟史及家族史；本次胸痛持续时间长、常