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糖尿病药物护理实践指南(2025年版)

糖尿病药物护理需以循证医学为基础，结合患者个体特征实施精准管理，重点涵盖药物选择、用药监测、不良反应干预及特殊人群调整四大核心环节，通过系统化护理降低血糖波动风险，改善长期预后。

一、药物分类与选择原则

糖尿病药物分为胰岛素、口服降糖药及新型注射类药物三类，需根据患者病程、胰岛功能、合并症及肝肾功能综合选择。

1.胰岛素类

包括基础胰岛素（甘精胰岛素、德谷胰岛素）、餐时胰岛素（门冬胰岛素、赖脯胰岛素）及预混胰岛素（门冬胰岛素30、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合50/50）。基础胰岛素适用于空腹血糖升高为主的患者，起始剂量0.2-0.4U/kg/d，晚餐前或睡前注射；餐时胰岛素用于餐后血糖控制，需在餐前5-15分钟注射，剂量根据餐后血糖调整（通常每升高1mmol/L增加1-2U）。预混胰岛素适合生活规律、血糖波动较小的患者，每日2次注射，需注意早餐后及夜间低血糖风险。

2.口服降糖药

-二甲双胍：一线基础用药，通过抑制肝糖输出、改善胰岛素敏感性发挥作用。起始剂量500mg/d，随餐分次服用，1-2周内逐步加至1500-2000mg/d。eGFR≥60时无需调整剂量，eGFR45-59时减量，eGFR45时禁用。常见胃肠道反应（恶心、腹泻）可通过小剂量起始、随餐服用缓解，持续2周未缓解需评估是否换用缓释剂型。

-SGLT-2抑制剂（达格列净、恩格列净）：通过抑制肾脏葡萄糖重吸收降低血糖，兼具减重、降压及心肾保护作用。起始剂量5-10mg/d，晨服，无需调整剂量（eGFR≥20时可使用，但eGFR45时需监测血容量）。注意预防生殖道感染（女性多见），建议每日清洁会阴，多饮水；罕见糖尿病酮症酸中毒风险（尤其在低热量饮食、饮酒时），需告知患者出现恶心、腹痛时及时检测血酮。

-GLP-1受体激动剂（司美格鲁肽、利拉鲁肽）：通过延缓胃排空、促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌降低血糖，兼具减重和心血管获益。起始剂量0.25mg/周（司美格鲁肽）或0.6mg/d（利拉鲁肽），每2-4周递增至目标剂量（1.0-2.4mg/周或1.2-1.8mg/d）。主要不良反应为胃肠道反应（恶心、呕吐），需告知患者小剂量起始、缓慢滴定，多数2-4周后缓解；避免与餐时胰岛素联用，以防低血糖风险叠加。

-DPP-4抑制剂（利格列汀、沙格列汀）：通过抑制DPP-4酶延长GLP-1作用时间，适用于老年或肾功能不全患者（利格列汀无需调整剂量）。起始剂量5mg/d，固定时间服用，单独使用低血糖风险低，与胰岛素联用时需监测血糖。

二、用药监测与疗效评估

1.血糖监测

-初治或调整剂量期：每日监测空腹+3餐后2小时血糖（共4次），连续3-5天，记录波动规律。

-稳定期：每周监测3天（至少包含1次空腹+2次餐后），联合CGM（动态血糖监测）可更全面评估血糖波动（如黎明现象、夜间低血糖）。

-糖化血红蛋白（HbA1c）：每3个月检测1次，目标值7.0%（老年或合并症多者可放宽至8.0%）。

2.代谢指标监测

-血脂：每6个月检测总胆固醇、LDL-C、HDL-C及甘油三酯，目标LDL-C2.6mmol/L（合并ASCVD者1.8mmol/L）。

-血压：每次随访测量，目标130/80mmHg（老年患者140/90mmHg）。

3.器官功能监测

-肾功能：每3-6个月检测血肌酐、eGFR，使用SGLT-2抑制剂者需监测血钠、血容量（如直立性低血压）。

-肝功能：使用噻唑烷二酮类（如吡格列酮）者每6个月检测ALT，超过3倍正常上限需停药。

三、不良反应预防与处理

1.低血糖

-常见于胰岛素、磺脲类（格列齐特、格列美脲）或格列奈类（瑞格列奈）联用患者。症状分为轻度（心悸、出汗、手抖，可自行处理）、中度（意识清楚但无法自行取食）、重度（意识障碍）。

-处理原则：轻度低血糖立即摄入15-20g快速碳水（如4-5块葡萄糖片、150ml果汁），15分钟后复测；仍3.9mmol/L重复1次；中度低血糖由他人协助摄入；重度低血糖需静脉注射50%葡萄糖20-40ml，随后持续输注10%葡萄糖直至意识恢复。

-预防措施：指导患者规律进餐，避免空腹运动（运动前血糖5.6mmol/L需加餐）；使用长效胰岛素或磺脲类药物者睡前监测血糖（目标≥6.0mmol/L）；调整剂量时遵循“小步慢调”原则（每次增减10%-15%）。

2.胃肠道反应

-二甲双胍、GLP-1受体激动剂最常见。建议二甲双胍随餐服用，初始2周仅晚餐时服用，逐步增加至每日2-3次；GLP-1受体激动剂从最低剂量起始，每2周递增1次，避免与高油高脂餐同服。

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