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牙科种植手术服务合同（2025年种植时间）

甲方（医疗机构/医生）：_________________________（名称/姓名）

统一社会信用代码/身份证号：_________________________

地址：_________________________________________

联系电话：____________________________________

乙方（患者）：_________________________（姓名）

身份证号/护照号：_________________________

地址：_________________________________________

联系电话：____________________________________

鉴于乙方因牙齿缺失需要接受种植牙手术服务，甲方同意为乙方提供相关服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务项目与内容

1.1甲方为乙方提供的牙科种植手术服务包括但不限于：

（1）为乙方进行口腔检查、拍片（包括但不限于X光片、CBCT）等术前必要检查；

（2）根据乙方口腔条件及意愿，制定个性化种植治疗方案；

（3）在协议约定的时间段内，为乙方实施种植体植入手术；

（4）安装种植体基台；

（5）制作并安装最终修复体（例如牙冠，具体类型为：__________，如为活动义齿或固定桥则具体描述）；

（6）提供必要的术后指导和复查服务。

1.2上述服务项目中，种植体品牌为：__________，型号为：__________（若为通用品牌型号则写明）。

第二条种植时间安排

2.1甲乙双方经协商一致，初步约定乙方种植手术时间在2025年进行，具体日期或时间段暂定为2025年____月____日至____月____日。甲方将在上述时间段内根据乙方方便及医生排班情况，与乙方协商确定具体的手术日期。

2.2如因不可抗力、乙方原因（如未能按时复诊、严重配合度问题）、需要额外进行复杂检查或治疗（如需行骨增量手术）、医生临时调班等非甲方单方面原因导致无法在约定时间段内进行手术，甲方应提前通知乙方，并与乙方协商确定新的种植手术时间。因乙方原因导致的手术延期，相关责任由乙方承担。

2.3若甲方因自身原因（如医生临时冲突、诊所关闭等非乙方原因）无法在约定时间段内提供服务，甲方应向乙方说明情况，并根据实际情况向乙方支付已发生费用的一部分或全部（具体比例或金额：__________），或与乙方协商解除合同，退还乙方已支付的全部费用。

第三条费用与支付

3.1本合同项下服务的总费用为人民币（大写）：____________________元整（￥：____________元）。

该费用包括但不限于术前检查费、种植体费用、基台费用、牙冠制作费、手术费、麻醉费、可能使用的骨粉、骨膜等材料费、以及甲方为提供本合同约定服务所产生的其他直接费用。

3.2费用明细如下：

（1）术前检查费：人民币____________元；

（2）种植体费用（含手术费）：人民币____________元/颗，共____颗，合计人民币____________元；

（3）基台费用：人民币____________元/颗，共____颗，合计人民币____________元；

（4）牙冠制作费：人民币____________元；

（5）其他费用（如骨粉、骨膜等）：人民币____________元；

（6）上述费用总计：人民币____________元。

3.3付款方式：

（1）预付款：乙方应于本合同签订之日起____日内，向甲方支付总费用的____%（即人民币____________元）作为预付款；

（2）术中/术后款：种植手术完成（或关键节点完成，如种植体植入完成）后____日内，乙方应支付剩余费用的____%（即人民币____________元）；

（3）修复款：最终牙冠安装完成并经乙方确认后____日内，乙方应支付尾款____%（即人民币____________元）。

3.4甲方应在收到乙方款项后向乙方开具合法有效的收款凭证（发票或收据）。

3.5如遇政府指导价调整、种植体或相关材料成本大幅上涨等不可预见因素，导致本合同约定费用需要调整的，甲方应在调整发生前通知乙方，双方协商一致后可相应调整合同费用。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）甲方有权按照国家法律法规及医疗规范为乙方提供种植牙医疗服务