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急性肠梗阻诊断与治疗指南

急性肠梗阻是因肠道内容物通过障碍引发的急腹症，具有起病急、进展快的特点，若未及时诊治可导致肠坏死、感染性休克甚至死亡。其核心诊疗需围绕病理类型识别、病情严重程度评估及个体化干预展开，以下从分类、临床表现、诊断要点及治疗策略四方面系统阐述。

一、病理分类与病理生理

急性肠梗阻按病因分为机械性、动力性及血运性三类，不同类型的病理机制与转归差异显著。

机械性肠梗阻占比约80%，多因肠腔内外机械性阻塞导致，常见病因包括术后肠粘连（约60%）、腹外疝嵌顿（如腹股沟疝、股疝）、肠道肿瘤（结直肠癌占机械性梗阻的15%-20%）、肠套叠（儿童多见，成人多继发于息肉或肿瘤）、肠扭转（小肠或乙状结肠）及肠腔异物（如粪石、胆石）。根据血运是否受累，机械性肠梗阻进一步分为单纯性（仅肠腔梗阻）与绞窄性（合并肠壁血运障碍），后者因肠壁缺血可在6-12小时内发生坏死，是导致死亡的主要原因。

动力性肠梗阻因肠壁神经肌肉功能紊乱引起，无器质性阻塞，分为麻痹性与痉挛性。麻痹性肠梗阻常见于腹部大手术、弥漫性腹膜炎（如急性胰腺炎、胃肠穿孔）、低钾血症（血钾＜3.0mmol/L时肠平滑肌兴奋性降低）或严重感染（脓毒症时毒素抑制肠神经）；痉挛性肠梗阻较少见，多由肠功能紊乱（如急性肠炎、铅中毒）或神经反射（如腹部外伤）诱发，表现为短暂性肠管强烈收缩。

血运性肠梗阻因肠系膜血管栓塞或血栓形成导致肠管缺血，占比约5%，多见于房颤患者（栓子脱落）、动脉粥样硬化（肠系膜上动脉血栓）或高凝状态（如肿瘤、口服避孕药）。早期肠管无明显梗阻，但缺血进展可继发肠麻痹，易误诊为动力性肠梗阻。

二、临床表现与病情评估

（一）典型症状

1.腹痛：机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，疼痛部位与梗阻部位相关（小肠梗阻多为脐周，结肠梗阻多为下腹部），发作时可闻及亢进肠鸣音；绞窄性肠梗阻因肠壁缺血，疼痛转为持续性剧烈绞痛，伴阵发性加剧；麻痹性肠梗阻为持续性胀痛，无阵发性加剧。

2.呕吐：梗阻部位越高，呕吐出现越早、越频繁。高位小肠梗阻（十二指肠或空肠上段）早期即频繁呕吐胃内容物，随后为胆汁；低位小肠梗阻呕吐出现较晚，呕吐物为粪样液；结肠梗阻因回盲瓣关闭，呕吐少见或晚期出现；绞窄性肠梗阻呕吐物可为血性（肠壁缺血渗血）。

3.腹胀：与梗阻部位及病程相关。低位小肠或结肠梗阻腹胀显著，呈全腹膨隆；高位梗阻腹胀较轻（因呕吐频繁）；麻痹性肠梗阻腹胀均匀，呈“蛙腹”；绞窄性肠梗阻因肠管缺血水肿，腹胀不对称（局部膨隆）。

4.停止排气排便：完全性肠梗阻多表现为停止排气排便，但高位梗阻或不完全性梗阻早期可能仍有少量排气排便（梗阻远端残留气体或粪便）。绞窄性肠梗阻可排血性便（如肠套叠的“果酱样便”）。

（二）体征

1.腹部体征：机械性肠梗阻可见肠型及蠕动波（小肠梗阻为阶梯状，结肠梗阻为环状）；绞窄性肠梗阻有固定压痛、反跳痛及肌紧张（腹膜刺激征），局部可触及压痛性包块（绞窄肠袢）；麻痹性肠梗阻无肠型，全腹轻压痛，叩诊呈鼓音；肠鸣音在机械性梗阻早期亢进（气过水声或金属音），绞窄或麻痹时减弱/消失。

2.全身表现：单纯性肠梗阻早期无明显全身症状，随病程进展出现脱水（皮肤弹性差、眼窝凹陷）、电解质紊乱（低钾表现为肌无力、心律失常）；绞窄性肠梗阻因毒素吸收及体液丢失，可出现发热（体温＞38.5℃）、心率增快（＞100次/分）、血压下降（休克早期）及意识改变。

三、辅助检查与诊断要点

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数升高（＞12×10?/L）提示感染或绞窄；血红蛋白及血细胞比容升高提示血液浓缩（脱水）。

2.电解质与血气分析：低钾（＜3.5mmol/L）、低钠（＜135mmol/L）常见于高位梗阻（大量呕吐丢失）；代谢性酸中毒（pH＜7.35，BE＜-3mmol/L）提示肠缺血导致乳酸堆积（绞窄性肠梗阻）。

3.血清乳酸：＞2mmol/L提示组织灌注不足，＞4mmol/L高度怀疑肠坏死（敏感性85%，特异性78%）。

4.D-二聚体：血运性肠梗阻时因血栓形成及纤溶激活，D-二聚体显著升高（＞1.0μg/mL），可作为筛查指标。

5.淀粉酶：部分高位梗阻患者因肠液反流刺激胰腺，血淀粉酶轻度升高（＜3倍正常值），需与胰腺炎鉴别（后者淀粉酶＞5倍，且影像学见胰腺水肿）。

（二）影像学检查

1.X线立位腹平片：为首选筛查手段，典型表现为“阶梯状液平”（小肠梗阻）或“结肠袋消失”（结肠梗阻）。但早期（＜6小时）或不完全性梗阻可能无阳性表现，需动态复查（间隔4-6小时）。

2.腹部CT：敏感性90%-95%，可明确梗阻部位、病因及血运情况。关键征象包括：①肠管扩张（小肠直径＞3cm，结肠＞6cm，盲肠＞9cm提示穿孔风险）；②“移行