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急性盆腔炎诊疗指南

急性盆腔炎（AcutePelvicInflammatoryDisease，APID）是由女性上生殖道及其周围组织感染引发的一组炎症性疾病，主要累及子宫内膜、输卵管、卵巢、盆腔腹膜及邻近结缔组织，多为混合感染，常见病原体包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、阴道加德纳菌、厌氧菌（如脆弱拟杆菌）及需氧菌（如大肠埃希菌）等。本病好发于性活跃期女性，若未及时规范治疗，易发展为慢性盆腔痛、输卵管性不孕、异位妊娠等后遗症，严重影响患者生殖健康及生活质量。以下从临床表现、诊断标准、治疗原则及随访管理等方面系统阐述其诊疗要点。

一、临床表现

急性盆腔炎的临床表现因感染病原体类型、感染范围及患者免疫状态差异较大，典型病例多有明确诱因（如近期宫腔操作史、无保护性行为、经期卫生不良等），起病急骤，以持续性下腹痛为核心症状，常伴发热（体温≥38.3℃）、异常阴道分泌物（量增多、脓性、异味）及异常子宫出血（经期延长、经间期出血或性交后出血）。部分患者可出现泌尿系统症状（尿频、尿急）或肠道刺激症状（腹泻、里急后重），若炎症扩散至腹膜，可出现全腹压痛、反跳痛及肌紧张。

妇科检查可见宫颈充血水肿，宫颈口有脓性分泌物溢出，宫颈举痛（双合诊时轻抬宫颈引发剧烈疼痛）为特征性体征；子宫体压痛明显，活动受限；单侧或双侧附件区增厚、压痛，可触及增粗的输卵管或波动性包块（输卵管卵巢脓肿）。病情严重者可伴全身中毒症状，如寒战、高热（体温＞39℃）、恶心、呕吐，甚至出现感染性休克（血压下降、意识模糊）。

需注意约10%-15%患者临床表现不典型，仅表现为轻微下腹痛或阴道分泌物异常，易被漏诊。此外，妊娠期患者因盆腔充血及免疫抑制，感染易迅速扩散，需高度警惕。

二、诊断标准

急性盆腔炎的诊断需结合病史、临床表现、实验室检查及影像学评估，遵循“早期、经验性、综合判断”原则，避免因过度依赖特异性检查延误治疗。目前采用2020年美国疾病控制与预防中心（CDC）修订的分层诊断标准，具体如下：

（一）最低诊断标准（需满足1项）

在性活跃女性或有性传播感染风险者中，排除其他病因后，妇科检查发现以下任一体征：

1.宫颈举痛或子宫压痛；

2.附件区压痛（单侧或双侧）。

（二）附加诊断标准（支持诊断，满足≥1项可提高诊断特异性）

1.体温＞38.3℃（口温）；

2.宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物；

3.阴道分泌物湿片镜检见大量白细胞；

4.红细胞沉降率（ESR）增快（＞20mm/h）；

5.C反应蛋白（CRP）升高；

6.实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。

（三）特异诊断标准（确诊依据，需通过以下检查之一）

1.腹腔镜检查：可见输卵管表面充血、管壁水肿、伞端或浆膜面有脓性渗出物，或输卵管卵巢粘连；

2.子宫内膜活检：组织学证实子宫内膜炎（间质内见中性粒细胞浸润）；

3.影像学检查（经阴道超声或MRI）：显示输卵管增粗（直径＞1.5cm）、输卵管积液（管腔内见液性暗区，伴或不伴盆腔游离液体）、输卵管卵巢肿块（边界不清，内部回声不均）。

需强调，临床中若患者存在下腹痛且无其他明确病因，即使未满足全部最低诊断标准，仍需考虑APID并启动经验性治疗，以降低后遗症风险。

三、鉴别诊断

急性盆腔炎需与以下急腹症相鉴别：

1.异位妊娠：多有停经史，血β-hCG阳性，超声提示宫腔外孕囊，突发撕裂样下腹痛，可伴腹腔内出血（血压下降、血红蛋白降低）；

2.急性阑尾炎：典型转移性右下腹痛，麦氏点压痛、反跳痛，妇科检查无宫颈举痛，超声可见肿大的阑尾；

3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂：突发一侧剧烈腹痛，伴恶心呕吐，妇科检查可触及张力高的附件包块，超声提示卵巢肿块；

4.急性胃肠炎：腹痛以脐周为主，伴腹泻、呕吐，无宫颈举痛及附件压痛，大便常规可见白细胞；

5.子宫内膜异位症急性发作：多有进行性痛经史，CA125升高，超声或MRI可见卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）。

四、治疗原则

急性盆腔炎的治疗以抗生素治疗为核心，强调早期、联合、足疗程用药，同时结合手术治疗及支持治疗，目标是彻底清除病原体、缓解症状、预防后遗症。

（一）抗生素治疗

1.经验性用药：需覆盖淋病奈瑟菌、衣原体及厌氧菌等常见病原体。推荐方案如下：

-首选方案：头孢曲松钠1g单次肌内注射（或头孢西丁2g静脉滴注，每6小时1次）+多西环素100mg口服，每日2次（或米诺环素100mg口服，每日2次），共14天；若合并厌氧菌感染（如盆腔脓肿），加用甲硝唑500mg口服，每日2次（或静脉滴注，每8小时1次）。

-替代方案：氧氟沙星400mg口服，每日2次（或左氧氟沙星500mg口服，每日1次）+甲