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糖尿病下肢动脉硬化闭塞症诊疗指南(2025年版)

糖尿病下肢动脉硬化闭塞症（LEAD）是糖尿病患者常见的大血管并发症之一，以动脉内膜增厚、斑块形成、管腔狭窄或闭塞为病理特征，最终可导致下肢缺血、溃疡、坏疽甚至截肢，严重影响患者生活质量和预后。由于糖尿病特有的代谢紊乱和血管病变特征，其诊疗需结合糖代谢调控、血管功能维护及多学科协作，以下从病理机制、临床表现、评估体系到治疗策略进行系统阐述。

一、病理机制与疾病特征

糖尿病LEAD的发生发展是多因素协同作用的结果。高血糖通过非酶糖基化作用生成晚期糖基化终末产物（AGEs），损伤血管内皮细胞，激活核因子κB（NF-κB）通路，诱导炎症因子（如IL-6、TNF-α）和黏附分子（如VCAM-1、ICAM-1）表达，促进单核细胞黏附与迁移。同时，胰岛素抵抗导致血管平滑肌细胞（VSMC）对胰岛素的反应性降低，异常增殖并分泌细胞外基质，加速斑块形成。与非糖尿病LEAD相比，糖尿病患者更易出现以下特征：①小血管（膝下动脉）受累比例高，病变范围广且弥漫；②血管钙化显著（尤其是中膜钙化），导致血管顺应性下降，介入治疗难度增加；③神经病变与缺血并存，疼痛症状常被掩盖，易延误诊断；④合并糖尿病足溃疡时，感染风险高且难以控制，截肢风险是非糖尿病患者的4倍以上。

二、临床表现与评估

（一）症状与体征

糖尿病LEAD的临床表现呈动态进展，可分为四期（参考Fontaine分期）：

-I期（无症状期）：仅表现为踝肱指数（ABI）异常或运动后下肢疲劳，无典型缺血症状（因神经病变可能掩盖疼痛）；

-II期（间歇性跛行期）：行走时出现下肢肌肉疼痛、痉挛或无力，休息后缓解，疼痛部位与血管病变水平相关（髂动脉病变以臀部/大腿为主，股腘动脉以小腿为主）；

-III期（静息痛期）：休息时下肢持续疼痛（多为夜间加重），常伴肢端皮肤苍白、温度降低；

-IV期（组织坏死期）：出现溃疡或坏疽，合并感染时可见红肿、渗液或恶臭。

需注意约30%的糖尿病患者因周围神经病变无典型疼痛症状，仅表现为足部感觉减退、皮肤干燥或毛发脱落，易被漏诊。

（二）评估方法

1.体格检查：重点触诊足背动脉、胫后动脉搏动（减弱或消失提示血流障碍），观察皮肤颜色（苍白/发绀）、温度（降低）、毛发分布（稀疏）及是否存在溃疡（按Wagner分级：0级-皮肤完整但高危；1级-表浅溃疡；2级-深达肌腱；3级-合并脓肿/骨髓炎；4级-局限性坏疽；5级-全足坏疽）。

2.实验室检查：

-糖代谢指标：空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）（目标值7.0%，老年或合并症多者可放宽至8.0%）；

-脂代谢指标：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）（目标值1.8mmol/L）、甘油三酯（TG）（目标值1.7mmol/L）；

-炎症与氧化应激指标：高敏C反应蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）；

-肾功能：血肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR）（指导造影剂使用）。

3.影像学检查：

-ABI/TBI（趾肱指数）：ABI为踝部收缩压与肱动脉收缩压比值，正常0.9-1.3，0.9提示LEAD；但糖尿病患者因血管钙化可能出现“假性正常”（ABI1.3），需联合TBI（正常0.7，0.7提示缺血）；

-多普勒超声：可评估血管狭窄程度（内径减少50%时血流速度增快）及血流方向，操作便捷但依赖操作者经验；

-CT血管造影（CTA）：能清晰显示血管钙化、狭窄部位及侧支循环，适用于介入治疗前评估（需注意造影剂肾病风险，eGFR30ml/min时慎用）；

-磁共振血管造影（MRA）：无辐射，对软组织分辨率高，适合肾功能不全患者（需排除体内金属植入物）；

-数字减影血管造影（DSA）：为诊断金标准，可同时行介入治疗，但属有创检查，需严格掌握指征。

三、诊断标准与鉴别诊断

（一）诊断标准

符合以下任意一项可诊断糖尿病LEAD：

1.有下肢缺血症状（间歇性跛行或静息痛）+ABI0.9或TBI0.7；

2.无典型症状但影像学（超声/CTA/MRA/DSA）证实下肢动脉管腔狭窄≥50%；

3.合并糖尿病足溃疡且经评估存在动脉缺血因素（如TBI0.7或经皮氧分压30mmHg）。

（二）鉴别诊断

需与以下疾病区分：

-糖尿病周围神经病变：以感觉异常（麻木、刺痛）为主，无明显皮肤温度降低或动脉搏动减弱，ABI/TBI正常；

-下肢静脉功能不全：表现为下肢肿胀、色素沉着，抬高下肢可缓解，溃疡多位于内踝上方，周围皮肤增厚；

-关节炎/腰椎