抗菌药物管理、监测、评价制度.docxVIP

一、引言：制度构建的必要性与核心目标

抗菌药物的发现与应用，无疑是现代医学领域的里程碑式成就，显著提升了感染性疾病的治疗效果，挽救了无数生命。然而，随着其广泛甚至不规范的使用，细菌耐药性问题日益严峻，已成为全球公共卫生领域面临的重大挑战。在此背景下，构建并有效执行一套科学、系统、持续的抗菌药物管理、监测与评价制度，不仅是提升医疗质量、保障患者用药安全的内在要求，更是遏制细菌耐药性蔓延、维护公共卫生安全的战略举措。

本制度旨在通过明确管理职责、规范使用行为、强化监测预警及科学评价改进，引导临床合理使用抗菌药物，优化治疗方案，减少不必要的药物暴露，从而延缓耐药菌株的产生与传播，降低医疗成本，并最终改善患者预后。

二、组织架构与职责分工：制度落地的基石

抗菌药物管理是一项系统工程，需要医疗机构内部多部门协同联动，形成齐抓共管的工作格局。

（一）管理组织设立

建议医疗机构设立由院领导牵头，医务、药学、感染控制、临床微生物、护理、检验以及相关临床科室专家组成的“抗菌药物管理工作组”（或类似名称）。该工作组为常设议事与决策机构，负责统筹推进全院抗菌药物管理相关工作。

（二）核心职责划分

1.工作组职责：制定与修订本院抗菌药物管理相关制度与实施细则；审定抗菌药物采购目录与供应方案；组织开展抗菌药物合理使用培训与宣传教育；监督检查各项管理措施的落实情况；定期分析、评估与反馈抗菌药物使用数据与监测结果，并提出改进建议。

2.药学部门职责：作为抗菌药物管理的技术支撑与日常管理部门，负责抗菌药物采购、储存、调剂等环节的质量控制；开展处方点评与医嘱审核，对不合理用药进行干预；提供抗菌药物临床应用咨询；参与制定与更新本院抗菌药物临床应用指导原则或路径；汇总、分析抗菌药物使用数据。

3.临床科室职责：各临床科室主任为本科室抗菌药物合理使用第一责任人，负责组织本科室医护人员学习并执行抗菌药物管理相关制度；规范本科室抗菌药物处方行为，确保在适应症范围内用药，严格掌握给药途径、剂量、疗程；积极配合相关监测与评价工作。

4.感染控制部门与微生物实验室职责：负责开展细菌耐药性监测，定期发布耐药性报告；参与医院感染暴发的调查与控制；指导临床标本的规范采集与送检；为临床抗菌药物选择提供微生物学依据。

5.医务部门职责：将抗菌药物合理使用情况纳入医疗质量考核体系；组织对违规用药行为的调查与处理；协调各部门间的工作。

三、抗菌药物核心管理制度：规范使用的保障

（一）抗菌药物分级管理制度

根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性以及价格等因素，将其分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级进行管理。明确各级别抗菌药物的处方权限，严格控制限制使用级与特殊使用级抗菌药物的使用指征与流程，例如特殊使用级抗菌药物需经指定会诊专家同意后方可使用。

（二）抗菌药物遴选与采购制度

医疗机构应根据国家相关政策、临床治疗需求以及本地细菌耐药性监测数据，科学遴选抗菌药物品种，优化品规结构，避免重复采购。建立抗菌药物采购目录动态调整机制，对存在安全隐患、疗效不确定或耐药性严重的品种及时清退。

（三）处方权与调剂权管理制度

严格执行抗菌药物处方资格授权制度。医师需经培训考核合格后方可获得相应级别抗菌药物处方权；药师需经培训考核合格后方可获得抗菌药物调剂资格。定期对医师处方权和药师调剂权进行复核与再授权。

（四）围手术期抗菌药物预防性应用管理制度

针对不同手术类型，明确预防性使用抗菌药物的品种选择、给药时机、剂量、疗程等关键要素，严格控制预防性用药比例与疗程，避免过度预防。

（五）特殊人群抗菌药物使用管理制度

针对儿童、老年人、妊娠期与哺乳期妇女、肝肾功能不全患者等特殊人群，制定相应的抗菌药物使用指导原则，强调个体化用药，关注药物安全性。

（六）抗菌药物处方点评制度

药学部门会同医务部门定期组织对门急诊处方、住院医嘱中的抗菌药物处方进行抽样点评。重点点评适应证、遴选药品、给药途径、剂量、疗程、药物相互作用和配伍禁忌等。对不合理处方进行通报、干预，并与绩效考核挂钩。

四、监测与评价体系：持续改进的引擎

（一）抗菌药物使用监测

1.宏观数据监测：定期统计分析全院及各科室抗菌药物的使用率、使用强度（DDDs）、消耗量、金额占比、分级使用符合率等宏观指标，掌握整体使用趋势。

2.处方/医嘱专项监测：针对特定抗菌药物（如特殊使用级）、特定科室、特定手术或特定感染类型，开展专项处方/医嘱点评与监测，深入挖掘不合理用药的具体表现与原因。

3.微生物送检率监测：监测并逐步提高治疗性使用抗菌药物前的微生物标本送检率，特别是血培养等重要标本的送检比例，促进“依据药敏试验结果选药”的理念落实。

（二）细菌耐药性监测

1.常规耐药性监测：微生物实验室按照规范方法进行临床分离菌株的药敏试