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医保科质量管理考核标准

一、医保政策执行精准性考核（占比25%）

1.政策文件落实与更新

医保科需建立政策动态跟踪机制，确保国家、省、市各级医保政策（包括基本医保、大病保险、医疗救助、长期护理保险等）在3个工作日内完成内部解读与要点提炼，形成《政策执行操作手册》并同步至临床科室、收费窗口等相关岗位。考核时需抽查近3个月的政策解读记录，若存在未按时更新、解读内容与原文偏差率超过5%的情况，每发现1项扣3分；若因政策解读滞后导致临床科室出现违规收费、待遇结算错误等问题，每发生1起扣5分。

对于阶段性医保政策（如医保谈判药品落地、DRG/DIP付费政策调整等），需提前10个工作日组织临床科室主任、护士长、医保专员开展专项培训，培训覆盖率需达到100%，并通过现场考核验证培训效果，考核合格率需不低于95%。若培训覆盖率不足或考核合格率未达标，每低1个百分点扣1分；若因培训不到位导致临床科室未按要求执行政策，造成医保基金损失或患者投诉的，每发生1起扣8分。

2.医保准入与结算管理

医保患者入院身份核验需严格执行“人证卡一致”原则，核验率需达到100%。考核时随机抽取近1个月的入院患者病历，若发现未核验身份、核验记录不完整或核验结果与实际不符的情况，每例扣2分；若存在冒用医保身份就医的情况未被及时发现，每发生1起扣10分，并追究相关责任人责任。

医保费用结算需严格按照医保目录、付费标准执行，门诊、住院费用结算准确率需达到99.9%以上。考核时抽查近1个月的结算数据，若发现超目录收费、重复收费、分解收费、扩大收费范围等违规收费行为，每发现1项扣3分；若因结算错误导致医保基金追回金额超过1000元的，每发生1起扣5分；若结算错误导致患者多付费并引发投诉的，每发生1起扣8分。

对于医保谈判药品、门诊慢特病用药等特殊药品的结算，需严格执行处方审核、用药监测等规定，确保药品使用符合医保适应症。考核时抽查近1个月的特殊药品处方与结算记录，若发现不符合医保适应症用药、超剂量用药等情况，每例扣4分；若因特殊药品结算违规被医保部门通报批评的，每发生1起扣10分。

3.医保协议履行

医保科需严格遵守与医保经办机构签订的服务协议，协议条款落实率需达到100%。考核时对照协议内容逐条核查，若存在未履行协议条款的情况，每发现1项扣3分；若因未履行协议导致医保经办机构扣除履约保证金的，每扣除1万元扣2分；若因严重违反协议被暂停医保服务资格的，此项考核不得分。

需按协议要求及时向医保经办机构报送医保数据、报表等资料，报送准确率需达到100%，报送及时性需达到100%。若存在报送数据错误、遗漏或延迟报送的情况，每发生1次扣2分；若因报送问题影响医保经办机构基金结算或数据统计的，每发生1起扣5分。

二、医保基金监管考核（占比30%）

1.医保基金使用合规性

医保基金使用需严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关规定，严禁虚构医疗服务、伪造医疗文书、过度医疗、串换诊疗项目或药品等违规行为。考核时通过病历抽查、数据分析、现场核查等方式，若发现虚构医疗服务、伪造医疗文书的情况，每发生1起扣15分，并全额追回违规费用；若发现过度医疗（如超适应症检查、超疗程治疗、重复检查等）的情况，每例扣5分，累计追回违规费用超过5000元的，额外扣8分；若发现串换诊疗项目或药品的情况，每发生1起扣10分，并追回违规费用，情节严重的需移交医保行政部门处理。

医保目录外药品、诊疗项目使用需严格履行告知义务，患者知情同意率需达到100%。考核时抽查近1个月的病历，若发现未告知患者或未取得患者知情同意书的情况，每例扣3分；若因未履行告知义务引发患者投诉或纠纷的，每发生1起扣6分。

2.DRG/DIP付费管理

对于实行DRG/DIP付费的医疗机构，医保科需建立DRG/DIP付费全流程管理机制，包括病案首页质量控制、分组合理性审核、费用结构监测等。病案首页填写准确率需达到99%以上，主要诊断、主要手术操作选择准确率需达到100%。考核时抽查近1个月的DRG/DIP付费病案首页，若发现填写错误、漏填信息或主要诊断/手术操作选择错误的情况，每例扣3分；若因病案首页质量问题导致分组错误，影响医保基金结算的，每发生1起扣6分。

需定期监测DRG/DIP付费病例的费用结构，医疗服务收入占比需不低于30%，药品收入占比需不高于30%（中医医院可适当放宽），耗材收入占比需不高于20%。若费用结构未达标，每超出或低于1个百分点扣1分；若存在过度使用药品、耗材以增加费用的情况，每发生1起扣8分。同时，需加强对DRG/DIP付费病例的成本核算，成本收益率需不低于10%，若低于此标准，每低1个百分点扣1分。

3.医保基金风险防控

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