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全科医学科老年多病共存病例SOAP病历模板

好的，作为一名资深的临床文章作者，我很乐意为您呈现这份【全科医学科老年多病共存病例SOAP病历模板】。在全科医学的日常诊疗工作中，面对老年多病共存患者，一份详尽、规范且具有全科特色的SOAP病历至关重要，它不仅是医疗质量的体现，更是多学科协作与个体化管理的基石。

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全科医学科老年多病共存病例SOAP病历模板

病历号：（此处填写）

就诊日期：（此处填写）

记录医师：（此处填写）

一、主观资料(Subjective-S)

*简要记录患者本次就诊的主要原因及持续时间。

*例如：“活动后胸闷气促加重X天，伴双下肢水肿。”

*例如：“咳嗽、咳痰X周，加重伴发热X天。”

2.现病史(HistoryofPresentIllness,HPI)

*起病情况：详细描述主诉症状的发生时间、缓急、可能的诱因。

*主要症状特点：针对主诉症状，详细记录其性质、部位、程度、频率、持续时间、缓解或加重因素。

*伴随症状：记录与主诉相关的其他伴随症状及其特点。

*病情演变：症状从发生到就诊时的变化过程，包括曾接受的诊治（如自行用药、外院就诊情况及效果）。

*目前一般状况：精神状态、食欲、睡眠、大小便情况、近期体重变化（减轻/增加）。

*对日常生活能力的影响：如对进食、穿衣、行走、如厕等基本生活自理能力的影响。

3.既往史(PastMedicalHistory,PMH)

*系统回顾与主要疾病史：按系统或时间顺序记录患者所患慢性疾病，包括诊断时间、主要诊治经过、目前控制情况。

*例如：高血压病（诊断年份），最高血压，目前用药及控制水平。

*例如：2型糖尿病（诊断年份），目前血糖控制情况（空腹、餐后），有无并发症。

*例如：冠状动脉粥样硬化性心脏病（诊断年份），有无心梗史，目前心功能情况。

*例如：慢性阻塞性肺疾病（诊断年份），急性加重频率，肺功能情况。

*其他：脑血管病、高脂血症、骨关节病、前列腺增生、便秘、白内障等。

*手术史：手术名称、时间、原因。

*外伤史：受伤时间、性质、部位、诊治情况。

*输血史：输血原因、时间、量。

*过敏史：药物、食物或其他过敏原，及反应表现。

4.用药史(MedicationHistory)

*目前用药：详细列出患者目前正在服用的所有药物，包括处方药、非处方药、保健品、中药等。

*格式建议：药物名称（通用名）、剂量、用法（频次、途径）、用药时间、主要目的/适应症。

*注意有无重复用药、自行停药/减药情况。

*既往用药不良反应史：明确药物名称及反应表现。

5.社会心理史(SocialPsychosocialHistory)

*婚姻与家庭：婚姻状况，家庭成员构成，与谁同住，主要照顾者及其健康状况、照顾能力。

*职业与退休情况：（简要）

*教育程度：（简要）

*经济状况：医疗费用支付方式，有无经济困难影响就医或用药。

*生活环境：居住条件（楼层、有无电梯、无障碍设施），邻里关系。

*精神心理状态：有无焦虑、抑郁、孤独感，兴趣爱好，近期有无重大生活事件。

*认知功能自我/家属评估：（例如：记忆力、定向力有无明显下降）。

6.家族史(FamilyHistory)

*父母、兄弟姐妹、子女的健康状况，有无与患者类似的慢性疾病史，尤其是遗传性疾病或早逝情况（注明死因及年龄）。

7.生活习惯(Lifestyle)

*饮食习惯：每日进餐次数，口味偏好（咸、甜、油腻），有无特殊饮食限制。

*吸烟史：吸烟年限，每日支数，是否已戒及戒烟时间。

*饮酒史：饮酒种类，量，频率，是否已戒及戒酒时间。

*运动习惯：有无规律运动，运动类型、强度、频率。

*睡眠习惯：每日睡眠时间，睡眠质量，有无入睡困难、早醒、打鼾、呼吸暂停。

8.近期跌倒史(RecentFallHistory)

*近半年内有无跌倒史，跌倒次数、时间、地点、原因、有无受伤及处理情况。

二、客观资料(Objective-O)

1.一般情况

*发育、营养状况（良好、中等、差），神志（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷），精神状态（合作、烦躁、萎靡），体位（自主、被迫），步态（稳健、蹒跚、需助行器）。

2.生命体征(VitalSigns,VS)

*T:____℃(腋温/额温)

*P:____次/分，律（齐/不齐）

*R:____次/分，呼吸形态（平稳/浅快/