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医疗操作及诊疗规范培训记录

一、内科常见病临床诊疗与操作规范实训记录

（一）急性上呼吸道感染诊疗规范实操复盘

本次实训以3例模拟急性上呼吸道感染患者为对象，严格遵循《急性上呼吸道感染诊疗指南（2023版）》执行全流程操作。首诊医师接诊时，先通过“症状+诱因”双维度问诊锁定核心信息：例1为28岁青年男性，受凉后出现咽干、鼻塞伴低热3天，无咳嗽咳痰；例2为65岁老年女性，伴高血压病史，咽痛伴头痛2天，体温37.8℃；例3为5岁儿童，流清涕、打喷嚏伴食欲下降1天，无发热。

问诊环节严格执行“系统回顾法”，对例2老年患者重点询问基础疾病用药史（当前规律服用氨氯地平），排除药物性发热可能；对例3儿童则通过家属补充近期接触史，排除手足口病等传染性疾病前驱期表现。体格检查阶段，针对上呼吸道感染的特异性体征进行重点排查：例1患者咽部充血（+），扁桃体Ⅰ度肿大，无脓点；例2患者咽部充血伴扁桃体Ⅱ度肿大，颈部淋巴结轻度压痛；例3患者鼻腔黏膜苍白水肿，咽部无明显充血。

辅助检查环节严格把控指征：仅对例2老年患者开具血常规（WBC9.2×10^9/L，中性粒细胞百分比72%）及C反应蛋白（CRP15mg/L），判断为细菌感染倾向；例1、例3患者因症状典型、无高危因素，未开具不必要的实验室检查，符合“精准检查、避免过度医疗”原则。治疗方案制定则体现个体化：例1予复方氨酚烷胺片1片/次，2次/日，同时指导多饮水、保持室内通风；例2在基础降压药不变的前提下，予阿莫西林克拉维酸钾0.375g/次，3次/日，配合蓝芩口服液10ml/次，3次/日，避免使用含伪麻黄碱的复方制剂（防止升高血压）；例3予生理海盐水鼻腔喷雾清洗鼻腔，配合小儿豉翘清热颗粒1袋/次，3次/日，拒绝家属要求的抗生素使用请求，明确告知病毒性上呼吸道感染的自限性。

实训后针对诊疗过程中的细节问题进行复盘：接诊例3儿童时，初期未主动询问疫苗接种史，后经督导医师提醒补充，发现患儿已完成流感疫苗接种，进一步降低了流感病毒感染的可能性；例2患者的CRP结果回报后，未及时与患者沟通感染程度，后续补充了“病情告知与健康宣教”环节，告知患者细菌感染的轻中度，解释抗生素使用的必要性及疗程（建议服用5-7天），避免患者自行停药或滥用抗生素。

（二）2型糖尿病血糖管理操作规范实训

本次实训选取4例不同病程、不同并发症的2型糖尿病患者，围绕“血糖监测、药物调整、并发症筛查”三大核心模块展开。例4为初诊2型糖尿病患者（空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L），无并发症；例5为病程5年患者，合并周围神经病变；例6为病程10年患者，合并糖尿病肾病（Ⅲ期）；例7为病程15年患者，合并视网膜病变（增殖期）。

血糖监测规范实操：指导患者掌握血糖仪的正确使用方法，包括采血部位选择（无名指指尖侧面，避免指腹中央）、采血深度调节（根据皮肤厚度选择2-3档）、试纸保存条件（干燥、避光，开封后3个月内使用）。对例6糖尿病肾病患者，重点讲解“避免挤压采血部位”的原因（防止组织液混入导致结果偏低）；对例7视网膜病变患者，因存在视力下降，指导其家属协助完成采血操作。同时，制定个性化监测方案：例4患者每周监测空腹及三餐后2小时血糖各1次，连续4周；例5患者在基础监测的同时，每周加测1次夜间2点血糖，排除低血糖导致的晨起高血糖（Somogyi现象）；例6、例7患者则要求每日监测空腹血糖+睡前血糖，避免因肾功能、视网膜病变导致的血糖波动感知障碍。

药物调整实训严格遵循《中国2型糖尿病防治指南（2023年版）》：例4患者予二甲双胍肠溶片0.5g/次，3次/日，餐中服用，指导其观察胃肠道反应（如恶心、腹泻），告知症状多在1-2周内缓解；例5患者在二甲双胍基础上，加用甲钴胺片0.5mg/次，3次/日，同时配合α-硫辛酸注射液600mg/次，1次/日静脉滴注，疗程2周；例6患者因eGFR=58ml/min/1.73m2，将二甲双胍剂量调整为0.5g/次，2次/日，加用厄贝沙坦片150mg/次，1次/日，控制血压同时减少尿蛋白排泄；例7患者因血糖波动大，停用口服降糖药，改用门冬胰岛素（三餐前10U、8U、12U）联合甘精胰岛素（睡前20U）皮下注射，指导其根据血糖监测结果调整胰岛素剂量（空腹血糖每升高1mmol/L，甘精胰岛素增加1-2U；餐后2小时血糖每升高2mmol/L，餐前门冬胰岛素增加1U）。

并发症筛查环节则体现“早发现、早干预”：对例5患者进行周围神经病变筛查，采用10g单丝检查法，患者双足第1、3、5趾均存在感觉减退，诊断为糖尿病周围神经病变；对例6患者进行尿微量白蛋白/肌酐比值检测（UACR=45mg/g），结合eGFR结果确诊为糖尿病肾病Ⅲ期；对例7患者进行眼底检查，发现视网膜新生血管及玻璃体积血，确诊为增殖