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医保办公室2025年年底工作总结及2026年工作计划

2025年，医保办公室紧紧围绕深化医疗保障制度改革的总体部署，以“参保覆盖提标、基金监管提效、待遇保障提质、经办服务提优”为核心主线，统筹推进各项重点任务落地见效，全年工作实现了“五个突破”，为辖区群众医疗保障权益筑牢了坚实屏障。

一、2025年工作完成情况

（一）扩面参保精准发力，实现覆盖范围与质量双提升

全年聚焦重点人群参保动员，构建“部门联动、网格推进、精准施策”的扩面机制。一是精准锁定未参保群体，联合公安、税务、民政、乡村振兴等部门，通过数据共享比对，梳理出断保人员、灵活就业人员、新业态从业人员等重点对象1.2万人，建立“一人一档”参保台账，明确跟踪责任人。针对灵活就业人员工作流动性强的特点，推出“线上自主参保+线下上门帮办”服务模式，依托医保APP、微信公众号等平台开通“一键参保”通道，全年线上办理参保登记8200余人次；组织街道、社区医保专员开展“进园区、进商圈、进工地”专项行动，为快递员、网约车司机等新业态从业人员现场办理参保手续3100余人次，新业态群体参保率较上年提升12个百分点。二是落实参保资助政策，对城乡低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群体，实现参保资助“应保尽保、应资尽资”，全年为1.8万名困难人员代缴参保费用2160万元，代缴覆盖率100%。同时，强化动态监测，依托防止返贫监测系统，实时跟踪困难群体参保状态，全年动态调整资助对象3200余人次，确保不出现一人因身份变化漏保断保。三是破解重复参保难题，建立跨统筹区数据协查机制，与周边3个统筹区实现参保信息实时共享，全年清理重复参保人员4800余人，追回重复报销基金120余万元，既避免了基金浪费，也为参保群众简化了待遇申领流程。截至2025年底，辖区基本医保参保率稳定在99.5%以上，参保结构进一步优化，职工医保参保占比提升至42%，医保基金的互助共济能力显著增强。

（二）基金监管铁拳出击，构建全链条闭环监管体系

以打击欺诈骗保为核心，持续完善“智能监控+现场稽核+社会监督”的立体监管网络，确保基金安全高效运行。一是升级智能监控系统，完成医保信息系统与定点医药机构HIS系统实时对接，将处方审核、诊疗行为、药品进销存等数据纳入动态监控范围，设置“异常处方预警、超量开药预警、高频就医预警”等18项监控指标，全年触发预警信息3.2万条，经人工核实后，查处违规医药机构21家，追回违规基金890万元，同比增长35%。针对虚记费用、串换诊疗项目等隐蔽性违规行为，开发“大数据比对模型”，通过分析患者就诊频次、药品使用量与病情匹配度等数据，精准锁定可疑案例，成功查处某社区卫生服务中心通过虚构理疗项目套取基金案件，追回基金120万元，对相关责任人依法依规进行处理。二是强化现场稽核检查，建立“双随机、一公开”常态化稽核机制，全年组织开展定点医疗机构专项检查4次、定点零售药店专项检查3次，覆盖全部三级医疗机构、80%以上二级医疗机构和60%的零售药店。创新推行“飞行检查+交叉稽核”模式，联合邻区医保部门开展交叉检查，打破区域人情壁垒，查处违规药店37家，其中解除医保服务协议5家，暂停医保结算资格12家，形成有力震慑。三是拓展社会监督渠道，完善欺诈骗保举报奖励制度，将举报奖励最高额度提升至20万元，通过在定点医药机构张贴公告、利用媒体宣传等方式，公布举报电话和线上举报渠道，全年收到群众举报线索18条，查实12条，兑现奖励资金8.5万元。同时，组建由人大代表、政协委员、群众代表等组成的医保基金社会监督员队伍，定期邀请监督员参与稽核检查、政策宣传等活动，增强社会监督的专业性和公信力。四是加强定点医药机构管理，组织开展医保服务协议签订“回头看”，重新梳理协议条款，细化违规行为处罚标准，与辖区230家定点医药机构签订新版服务协议。开展定点医药机构信用等级评价，从服务质量、基金使用、合规管理等方面设置100项评价指标，全年评定A级机构21家、B级189家、C级20家，对C级机构进行约谈警示，限期整改，信用评价结果与医保结算、协议续签挂钩，推动医药机构规范管理。2025年，辖区医保基金支出增幅较上年下降2.1个百分点，基金使用效益明显提升。

（三）待遇保障精准落地，提升群众就医获得感

聚焦群众看病就医“急难愁盼”问题，细化落实医保待遇政策，推动保障水平稳步提高。一是深化门诊共济保障改革，落实职工医保门诊统筹政策，将职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额提高至3000元，统筹基金起付标准降低200元，二级及以下基层医疗机构支付比例提高至75%。同时，扩大门诊慢特病病种范围，新增高血压、糖尿病等5种慢性病纳入门诊报销，门诊慢特病病种总数达到32种，全年为4.2万名慢特病患者报销门诊费用1.1亿元，患者门诊负担较上年减轻30%。针对