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医保办公室2026年工作计划

2026年，医保办公室将以医保基金安全为核心，以参保群众需求为导向，聚焦政策落地、基金监管、服务优化、数据赋能四大重点领域，统筹推进各项工作提质增效，全力构建更加公平、更有效率、更可持续的医疗保障体系。

一、精准落实医保政策，织密参保与待遇保障网

（一）优化参保扩面机制，实现应保尽保

针对参保覆盖的薄弱环节，制定分层分类扩面策略。一是强化重点群体参保管理。联合人社、民政、乡村振兴等部门，建立低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群体动态信息共享机制，每月比对更新数据，对新增困难群众实时标识、即时参保，确保困难群体参保率稳定在100%。针对灵活就业人员，联合税务部门在政务服务大厅设立“参保登记+缴费”一站式窗口，推广“掌上办”渠道，依托社区网格员上门宣传，重点覆盖网约车司机、外卖骑手等新业态从业人员，全年新增灵活就业参保人员不低于上年度的8%。二是推进参保数据精准治理。与公安、民政、卫健等部门建立数据常态化比对机制，每季度开展一次参保数据清洗，清理重复参保、死亡未注销等无效数据，确保参保数据准确率达到99.5%以上。针对学生群体，联合教育部门在开学季集中办理参保，建立学校、医保、税务三方联动机制，实现学生参保信息实时同步，杜绝漏保、断保情况。三是完善参保激励机制。探索建立连续参保激励政策，对连续参保满5年以上且未发生大额医疗费用支出的参保人员，在门诊统筹报销比例上给予2%-3%的倾斜，引导群众持续参保，稳定参保队伍。

（二）细化待遇保障落实，提升保障精准度

严格落实国家、省医保待遇清单制度，结合本地实际细化待遇标准。一是完善门诊保障机制。进一步扩大门诊慢特病病种范围，将类风湿关节炎、溃疡性结肠炎等5种群众需求迫切的病种纳入门诊慢特病管理，优化慢特病认定流程，推行“线上申请+专家远程评审”，实现认定结果3个工作日内反馈。调整门诊统筹支付政策，将门诊统筹年度最高支付限额提高10%，基层医疗机构门诊报销比例提高至65%，引导群众首诊在基层。二是优化住院待遇保障。完善按疾病诊断相关分组（DRG）付费下的待遇支付规则，针对重症监护、恶性肿瘤放化疗等特殊治疗项目，制定单独的费用结算标准，确保参保患者待遇不降低。对低保、特困等困难群体，落实医疗救助倾斜政策，在定点医疗机构实现救助费用“一站式”结算，年度救助封顶线提高至当地居民人均可支配收入的2倍。三是规范异地就医待遇落实。全面落实异地就医直接结算政策，扩大异地就医定点医疗机构范围，将符合条件的民营医疗机构全部纳入异地就医直接结算平台，全年异地就医直接结算率达到90%以上。优化异地就医备案流程，推行“承诺制”备案，取消纸质材料，实现异地就医备案“即时办、零跑腿”，针对长期异地居住人员，建立备案有效期内自动延续机制，无需每年重复备案。

二、强化基金监管力度，守护医保基金安全底线

（一）构建全链条监管体系，实现监管无死角

建立“日常监管+专项整治+飞行检查”三位一体的监管模式。一是加强日常智能监管。升级医保智能监控系统，将药品、医用耗材进销存数据、诊疗行为数据全部纳入监控范围，开发AI智能审核模型，重点监控过度诊疗、重复收费、虚构服务等违规行为，实现违规行为自动预警、实时拦截。全年智能监控审核病历数不低于总病历数的80%，违规费用拦截率达到95%以上。二是开展专项整治行动。聚焦口腔种植、康复理疗、血液透析等高风险领域，联合卫健、市场监管等部门开展专项整治。针对口腔种植领域，重点检查种植牙收费不规范、诱导消费等问题，推行种植牙耗材集中带量采购结果落地，确保种植牙医疗服务价格和耗材价格下降幅度达到国家要求。针对康复理疗领域，建立诊疗项目与时长、频次的关联监控，对同一患者连续30天以上接受同一康复项目的情况进行重点核查，杜绝过度康复。三是完善飞行检查机制。每季度组织一次飞行检查，邀请医保监管专家、医疗机构资深医师参与，采用“四不两直”方式，随机抽取定点医药机构进行检查。对飞行检查发现的违规机构，按照医保服务协议严肃处理，暂停或解除服务协议，对涉及违法的，移送司法机关追究刑事责任，全年飞行检查覆盖率不低于定点医药机构总数的15%。

（二）深化基金监管协同联动，形成监管合力

强化部门协同，建立医保、公安、卫健、市场监管、税务、审计等部门联合监管机制。一是建立联合办案机制。成立打击欺诈骗保联合办公室，定期召开联席会议，共享监管信息、分析违法线索。对涉嫌欺诈骗保的案件，医保部门及时移送公安机关，公安机关提前介入侦查，实现“行政监管+刑事打击”无缝衔接，全年联合办案数不低于5件。二是深化信息共享机制。与卫健部门实现医疗机构电子病历、诊疗数据实时共享，与市场监管部门实现药品、医用耗材经营许可、价格信息共享，与税务部门实现医疗机构发票数据共享，打通监管数据壁垒，形成数据闭环。