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医保dip管理制度

为深化医疗保障支付方式改革，规范按疾病诊断相关分组（DIP）付费管理，保障基金安全高效运行，提升医疗服务质量，结合区域医保管理实际，特制定本DIP管理制度，重点围绕DIP付费全流程的基金管控、医疗服务规范、数据管理、考核激励等核心环节细化操作规则，确保DIP付费机制落地见效。

一、DIP付费核心规则与分组管理

（一）DIP分组动态调整机制

建立以疾病特征、诊疗行为、资源消耗为核心的DIP分组动态维护体系，每年度结合国家医保局DIP分组规范、区域内医疗机构诊疗数据、疾病谱变化及临床技术发展情况，开展分组评估与调整。具体流程为：每年10月启动分组数据采集，抽取上一年度区域内所有定点医疗机构出院患者的病案首页数据、费用明细数据，通过医保智能审核系统筛选主要诊断、主要手术/操作、并发症与合并症、年龄、性别等关键变量，分析各组内病例的同质性与组间的异质性。对于组内病例费用离散系数超过0.4的分组，进一步拆分亚组，例如将“肺炎”按病原体类型分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎等亚组，避免因疾病严重程度差异导致的基金支付不公；对于组内病例数少于10例的小样本分组，合并至临床路径相似、资源消耗相近的邻近分组，确保分组的统计学有效性。分组调整方案需经医保部门、医疗机构代表、临床专家、统计专家共同论证，公示无异议后于次年1月正式实施，同时同步更新医保信息系统中的分组匹配规则。

（二）付费标准测算与动态调整

DIP付费标准采用“基准费率+病种系数”的测算模式，基准费率反映区域内每分值的基金支付额度，病种系数体现该病种的资源消耗相对值。每年11月启动付费标准测算，以上一年度区域内定点医疗机构的医保基金实际支出总额扣除按项目付费的特殊病例（如超过DIP付费标准3倍的重症病例、罕见病病例）费用后，除以所有DIP分组病例的总分值，得到初始基准费率。病种系数则通过计算该分组病例的次均费用与区域内所有病例次均费用的比值确定，同时引入病例复杂度调整系数，对伴有3种及以上合并症的病例，其所在分组的病种系数上浮10%-20%，上浮比例根据合并症的严重程度由临床专家评定。付费标准确定后，每半年根据区域内医疗费用涨幅、物价指数、医保基金收支情况进行微调：若区域内医疗费用涨幅超过居民消费价格指数2个百分点，基准费率按涨幅的50%同步上调；若医保基金累计结余低于上年度基金支出的15%，基准费率下浮3%-5%，确保基金收支平衡。此外，对新增的临床技术项目，如人工智能辅助手术、靶向治疗等，单独测算其资源消耗系数，纳入对应DIP分组的付费标准，鼓励医疗机构开展符合临床规范的新技术应用。

二、定点医疗机构DIP管理职责与流程规范

（一）院内DIP管理组织架构与职责

各定点医疗机构需成立由分管院长任组长的DIP管理工作小组，成员包括医务科、医保科、病案科、财务科、各临床科室主任及信息科负责人。其中，医务科负责临床路径与DIP分组的衔接管理，制定科室DIP诊疗规范；医保科负责医保政策解读、费用审核、基金结算对接及院内DIP培训；病案科负责病案首页数据的质量控制，确保主要诊断、主要手术/操作等信息的准确性；财务科负责科室费用核算、成本控制分析，定期向临床科室反馈费用结构；信息科负责院内HIS系统与医保信息系统的对接，实现DIP分组实时匹配、费用动态监控。各临床科室设立DIP管理员，由主治医师及以上职称人员担任，负责本科室DIP病例的日常管理，包括入院初步分组预判、诊疗过程费用管控、出院病案数据审核等。工作小组每月召开一次DIP管理例会，通报各科室DIP病例的费用偏差率、病案首页合格率、基金结余/超支情况，分析问题并制定整改措施。

（二）诊疗全流程DIP管理规范

1.入院管理：患者入院24小时内，经治医师需根据患者的临床表现、检查结果初步确定主要诊断，通过院内HIS系统的DIP分组预判功能，匹配对应的DIP分组及付费标准，同时评估患者可能出现的并发症与合并症，制定个性化诊疗方案。例如对于诊断为“急性心肌梗死”的患者，预判其DIP分组为“急性ST段抬高型心肌梗死PCI术”，付费标准为12000元，经治医师需结合患者的冠脉病变情况，选择合理的PCI手术方式，避免过度使用高价支架。医保科需在患者入院48小时内完成医保身份核验，确保患者符合DIP付费条件，排除按项目付费的特殊病例。

2.住院诊疗管理：各临床科室严格执行与DIP分组对应的临床路径，路径内容包括检查项目、治疗方案、药品使用、手术时机、住院天数等，例如“剖宫产”的临床路径规定术前检查项目为血常规、凝血功能、心电图、B超，术后用药为抗生素预防感染、宫缩剂促进子宫收缩，住院天数为5-7天。经治医师需每日记录患者的病情变化与诊疗措施，若因病情需要偏离临床路径，需填写《DIP病例路径偏离申请表》，说明偏离原