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医保工作管理新版制度

为深化医保基金精细化管理，筑牢基金安全防线，保障参保人员合法权益，结合医保工作实际运行情况，特制定本，覆盖基金征收、待遇审核、定点机构管理、基金监管、内部管控等核心环节，明确全流程操作规范与责任边界，推动医保管理工作标准化、规范化、智能化发展。

一、基金征收管理

（一）参保登记与信息维护

1.参保范围精准界定：严格按照国家医保制度规定，明确职工医保、居民医保参保对象范围。职工医保覆盖机关企事业单位在职职工、退休人员及灵活就业人员；居民医保覆盖未参加职工医保的城乡居民，包括未成年人、在校学生、失业人员、特困人员等特殊群体。对新业态从业人员、农民工等流动性较大群体，简化参保登记流程，支持通过线上平台自主选择参保地，实现“就近参保、异地参保”无缝衔接。

2.信息采集与动态更新：参保登记时，需全面采集参保人员姓名、身份证号、联系方式、户籍信息、就业状态等核心数据，确保信息真实、准确、完整。建立参保信息动态维护机制，对参保人员户籍迁移、就业变动、死亡等信息变更，实行“即时申报、即时核验、即时更新”。依托公安、民政、税务、人社等部门数据共享接口，定期比对参保人员信息，对重复参保、虚假参保等问题进行清理，每月形成参保信息核验报告，确保参保数据库精准无误。

3.特殊群体参保保障：对特困人员、最低生活保障对象、重度残疾人等困难群体，实行参保资助政策。民政部门每月底前将困难人员名单及资助标准推送至医保部门，医保部门即时完成参保登记及资助资金核算，确保困难人员100%纳入医保覆盖范围。建立困难人员参保动态监测台账，对新增、退出的困难人员及时调整资助状态，避免漏保、错保。

（二）缴费管理与欠费清缴

1.缴费基数核定：职工医保缴费基数按照职工上年度月平均工资确定，缴费基数上下限严格执行当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%至300%标准。灵活就业人员可在上下限范围内自主选择缴费基数。医保部门每年年初与税务部门、人社部门联合发布缴费基数核定通知，指导用人单位如实申报职工工资总额，对申报基数低于下限或高于上限的，自动调整至对应标准，并告知用人单位及职工。

2.缴费方式与渠道：优化多元化缴费渠道，支持用人单位通过税务部门网上申报系统批量缴费，灵活就业人员、居民医保参保人员可通过微信、支付宝、银行APP、线下网点等方式自主缴费。建立缴费到账实时反馈机制，缴费完成后即时推送缴费凭证至参保人员手机端，同时同步更新参保缴费状态。对批量缴费的用人单位，每月初推送上月缴费明细及到账情况，确保缴费信息清晰可查。

3.欠费清缴与待遇衔接：用人单位未按时足额缴纳医保费用的，医保部门发出《医保缴费催缴通知书》，明确欠费金额、补缴期限及逾期后果。逾期未补缴的，暂停其职工医保待遇，待补缴欠费及滞纳金后，恢复待遇享受，但欠费期间发生的医疗费用不予报销。对因经营困难暂时无力缴费的中小企业，可申请缓缴医保费用，缓缴期限最长不超过6个月，缓缴期间不影响职工医保待遇。建立欠费跟踪清缴台账，对欠费超过3个月的用人单位，联合税务部门开展催缴工作，必要时通过法律途径追缴欠费。

二、医保待遇审核与支付

（一）待遇审核规则

1.普通门诊待遇审核：参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊费用，严格按照当地门诊统筹起付标准、支付比例及年度最高支付限额执行。审核时重点核验参保人员身份、就诊记录、药品及诊疗项目是否符合医保目录范围，对超目录、超限价的费用不予报销。支持定点医疗机构实时联网结算，医保部门后台实时审核费用明细，对异常费用（如单次就诊费用过高、频繁开具同类药品等）启动人工复核机制，确保门诊费用合理合规。

2.住院待遇审核：住院费用审核实行“事前评估、事中监控、事后复核”全流程管理。参保人员办理住院手续时，定点医疗机构需核验其医保电子凭证或社保卡，核实参保状态，对未参保或停保人员及时告知。住院期间，医保部门通过智能监控系统实时监测住院天数、药品使用、诊疗项目开展情况，对平均住院日超标的科室、频繁使用高值耗材的病例发出预警。出院结算后，医保部门对住院费用进行全面复核，重点核查住院指征是否明确、费用清单与医嘱是否一致、是否存在过度检查、过度治疗等问题，对违规费用予以拒付，同时反馈给定点医疗机构要求整改。

3.特殊病种与门诊慢特病待遇审核：建立统一的慢特病病种目录及认定标准，参保人员申请慢特病待遇时，需提供二级及以上医疗机构出具的诊断证明、检查检验报告等材料。医保部门组织医学专家进行集中认定，对符合条件的参保人员发放慢特病待遇凭证，明确待遇享受期限、报销比例及用药范围。对已享受慢特病待遇的人员，每两年进行一次资格复核，通过病历抽查、健康体检等方式评估病情变化，调整待遇标准，对病情好转不符合慢特病标准的，终止其待遇享受。

（二）费用支付管理

1.支付