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医保办公室2025年工作总结及下一步计划

2025年，医保办公室紧扣“保障基本、促进公平、优质服务、精细监管”核心任务，以群众就医需求为导向，聚焦医保政策落地、基金安全守护、服务效能提升等关键环节，统筹推进各项工作，医保治理能力和服务水平稳步提升，为辖区群众筑牢医疗保障防线。

一、2025年工作开展情况

（一）精准落实医保待遇，民生保障力度持续增强

1.参保扩面提质增效。针对辖区内灵活就业人员、新业态从业人员、低收入群体等参保难点，构建“部门联动、网格覆盖、精准推送”的参保动员机制。联合人社、税务、街道社区等部门，建立参保数据共享台账，对未参保人员分类标注原因，通过“线上推送政策短信、线下网格员上门宣讲”的方式靶向动员。全年新增参保12300人，其中灵活就业人员参保4100人、新业态从业人员参保1800人，参保覆盖率稳定在99.5%以上。同时，优化参保缴费服务，在街道政务服务中心增设医保缴费专窗，开通“掌上办”缴费通道，实现参保登记、缴费、查询全流程“一网通办”，缴费业务即时办结率达100%，群众线下缴费等待时间压缩至5分钟以内。

2.待遇保障精准落地。严格执行国家和省级医保待遇政策，全面落实职工医保门诊统筹、居民医保普通门诊报销、大病保险二次报销等待遇。全年职工医保门诊统筹报销12.6万人次，报销金额8900万元，人均报销706元；居民医保普通门诊报销31.2万人次，报销金额4300万元，政策范围内报销比例稳定在55%以上。针对慢性病患者，优化门诊慢特病认定流程，将认定权限下放至辖区二级以上定点医疗机构，患者无需往返医保部门，在医院即可完成申请、审核、认定全流程，全年新增慢特病认定2100人，慢特病患者门诊报销18.7万人次，报销金额1.2亿元，政策范围内报销比例达75%。此外，扎实做好困难群众医保兜底保障，对低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群体，落实参保资助政策，全年资助参保8700人，资助金额1200万元；困难群众住院报销1.3万人次，报销金额9200万元，经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后，政策范围内报销比例达90%以上，有效防止因大病致贫返贫。

3.异地就医结算便捷高效。持续扩大异地就医直接结算覆盖范围，辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店全部纳入异地就医直接结算系统，实现异地住院、门诊、购药“一站式”结算。全年异地就医直接结算2.7万人次，结算金额1.8亿元，其中住院直接结算1.2万人次、门诊直接结算1.3万人次、购药直接结算0.2万人次，结算率达98%以上。优化异地就医备案服务，开通“线上自助备案、电话备案、窗口备案”多种渠道，备案即时办结率达100%；针对急诊异地就医患者，实行“先救治、后备案”政策，患者入院后3个工作日内补办备案即可享受直接结算待遇，全年为210名急诊患者补办备案，确保患者待遇不受影响。

（二）严格基金监管，医保基金安全有效守护

1.构建全方位监管体系。建立“日常巡查、专项检查、飞行检查、智能监控”四位一体的基金监管机制，联合卫健、市场监管等部门，形成监管合力。制定年度基金监管工作计划，明确检查重点和频次，对辖区内230家定点医疗机构、180家定点零售药店开展全覆盖日常巡查，重点检查医保目录使用、收费标准、医疗服务行为等内容。同时，开展专项检查，针对群众反映强烈的“挂床住院、过度诊疗、串换药品”等问题，组织专项整治行动，全年开展专项检查4次，检查定点医药机构87家次。引入第三方审计机构，对辖区内10家大型定点医疗机构进行飞行检查，重点核查基金使用的规范性，实现基金监管无死角、无盲区。

2.智能监控精准发力。升级医保智能监控系统，新增“临床路径监控、药品使用异常预警、收费项目比对”等功能，对定点医药机构的医疗服务行为进行实时监控。系统全年预警异常数据12.7万条，其中药品使用异常3.2万条、收费项目异常4.5万条、临床路径不符5万条，经人工审核确认违规数据1.2万条，涉及基金金额210万元。对异常数据涉及的定点医药机构，通过“系统预警提醒、现场核实整改、违规处罚”的流程闭环管理，全年责令定点医药机构退回违规基金210万元，对8家存在严重违规行为的定点医疗机构暂停医保服务协议1-3个月，对12家定点零售药店给予警告并扣减服务质量保证金。此外，建立违规行为“黑名单”制度，将严重违规的定点医药机构和医保医师纳入黑名单，向社会公开曝光，形成有力震慑。

3.社会监督多元参与。畅通基金监管投诉举报渠道，开通举报电话、邮箱、微信公众号举报端口，对举报线索实行“首接负责制”，24小时内响应，7个工作日内办结并反馈举报人。全年收到投诉举报线索21条，查实12条，追回违规基金35万元，对举报人给予奖励2.3万元。同时，开展“医保基金监管进社区、进医院、进药店”宣传活动，发放宣传手册5万余份，