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医保管理工作制度

一、医保基金收支精细化管控机制

医保基金是参保群众的“救命钱”，收支管控的精细化程度直接决定基金的可持续性与保障效能。在收入端，需建立“源头核验、动态跟踪、精准归集”的全链条管理体系。首先，针对职工医保，要依托人社部门的社保缴费基数核定数据，搭建医保与税务、人社的实时数据共享通道，每月对用人单位申报的缴费基数进行交叉核验，重点排查瞒报、漏报工资总额的行为——比如通过对比企业财务报表中的应付职工薪酬、个税申报明细与医保缴费基数，对差异率超过10%的企业启动人工复核，要求其提供工资发放凭证、考勤记录等佐证材料，对核实存在违规的企业，除追缴欠缴保费及滞纳金外，将其纳入医保信用黑名单，限制其医保经办业务的优先办理权限。

针对居民医保，要建立参保数据的动态更新机制。依托社区、村屯的基层医保服务点，每季度对辖区内参保人员的户籍、就业、参保状态进行摸排，重点关注新生儿落地参保、异地迁入人员参保、脱贫不稳定户及边缘易致贫户的参保续保情况，避免出现“漏保”“断保”导致的待遇无法享受，同时防范重复参保——通过与公安、民政、乡村振兴等部门的数据比对，对同一身份证号在两个及以上统筹区参保的人员，第一时间推送至基层服务点核实，引导其保留常住地参保关系，对自愿重复参保的人员，明确告知其仅能享受一份医保待遇，避免基金的无效支出。

在支出端，要构建“事前预警、事中审核、事后稽核”的三重防线。事前预警环节，要依托医保智能审核系统，建立基于疾病诊断、治疗方案、药品耗材使用的大数据模型。比如，针对高血压、糖尿病等慢性病患者，系统自动比对其近半年的开药记录，若同一患者在同一时间段内开具超出常规用量3倍以上的降压药、降糖药，或同时在3家及以上医疗机构开药，系统立即触发预警，推送至医保经办机构的审核人员进行人工核实，排查是否存在“囤药”“倒药”等违规行为。事中审核环节，要推行“线上+线下”的复合审核模式，线上对医疗机构上传的住院结算数据进行实时审核，重点审核诊断与治疗的匹配性——比如，患者诊断为“上呼吸道感染”，却使用了用于恶性肿瘤化疗的辅助药物，系统直接拦截该结算申请，要求医疗机构提供用药合理性说明；线下则每月抽取不低于5%的住院病例进行现场审核，重点核查病历书写的真实性、检查检验的必要性，对存在过度检查、过度治疗的医疗机构，扣除相应的违规费用，并约谈其医保管理负责人。

事后稽核环节，要建立跨部门的联合稽核机制，联合卫健、市场监管等部门，对年度医保基金支出排名前20%的医疗机构、药品耗材供应商进行重点稽核。比如，针对医疗机构，要核查其是否存在虚构住院、挂床住院、分解住院等行为——通过调取住院患者的视频监控、床位使用记录、体温监测记录，对比患者的实际住院天数与病历记录天数，对核实存在挂床住院的医疗机构，除追回违规费用外，暂停其医保定点资格3个月，并要求其限期整改；针对药品耗材供应商，要核查其是否存在虚抬价格、以次充好等行为，通过比对其供货价格与医保招标采购价格，对价格差异超过15%的药品耗材，暂停其医保结算资格，直至其调整价格并提交整改报告。

二、医保定点机构分类分级管理体系

医保定点机构是医保服务的直接提供者，其服务质量与规范程度直接影响参保群众的就医体验与基金安全。需建立以“信用评价、等级划分、动态调整”为核心的分类分级管理体系，打破“定点即终身”的固化模式。

首先，要制定科学的信用评价指标体系。指标体系涵盖医疗服务质量、医保政策执行、基金使用规范、参保群众满意度四大维度，每个维度下设具体的量化指标。比如，医疗服务质量维度，包括门诊诊断符合率、住院治愈好转率、患者平均住院日；医保政策执行维度，包括医保目录内药品使用率、诊疗项目合规率、费用公示透明度；基金使用规范维度，包括违规费用占总医疗费用的比例、智能审核通过率；参保群众满意度维度，包括门诊及住院患者的问卷调查满意度、投诉处理及时率。

评价方式采用“系统自动评分+人工复核+群众评议”相结合的模式。系统自动评分依托医保智能审核系统、医院HIS系统的实时数据，每月生成初步评分；人工复核由医保经办机构的审核人员每季度对医疗机构的病历、处方、结算单据进行抽查，对系统评分中存在异议的指标进行调整；群众评议则通过医保服务热线、线上小程序、基层服务点的问卷调查，每半年收集参保群众的评价意见，将其纳入最终的信用评分。

基于信用评分，将定点医疗机构划分为A、B、C、D四个等级。A级为信用优秀机构，占比不超过定点机构总数的20%，给予其一系列激励政策：比如，提高其医保费用的拨付比例，将常规的按月拨付改为按周拨付；允许其自主开展部分慢性病患者的门诊统筹费用审核，医保经办机构仅进行事后抽查；优先推荐其参与医保支付方式改革试点，如DRG/DIP付费试点。B级为信用良好机构，占比约60%，执行常规的医保管理政策，医保费用