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医保工作信息反馈制度

一、信息反馈的范围与分类

医保工作涉及参保群众、定点医药机构、医保经办机构、监管部门等多方主体，信息反馈需覆盖全流程各环节，确保无盲区、无死角。具体分为以下六大类：

1.参保服务类信息：包括参保登记、信息变更、缴费核定、待遇享受资格认定等环节的问题反馈。例如，参保群众因户籍迁移、就业变动导致的参保关系转移接续不畅，城乡居民医保参保登记时出现的身份信息匹配错误，灵活就业人员缴费基数核定标准不明确，退休人员医保待遇资格年审流程繁琐等。同时，还需收集参保群众对参保政策的疑问，如新生儿参保时限、异地参保条件、断缴后待遇恢复规则等。

2.就医购药类信息：涵盖定点医疗机构就诊、定点零售药店购药过程中的各类问题。具体包括门诊挂号、住院登记时的医保身份核验失败，住院费用明细清单与医保报销项目不符，异地就医直接结算时的报销比例差异，定点药店药品目录匹配错误、医保刷卡权限限制，慢性病、特殊疾病门诊开药剂量与政策规定冲突，以及医疗机构过度检查、过度用药导致的医保基金浪费线索等。

3.医保报销类信息：聚焦报销申请、审核、支付全流程的反馈。例如，报销材料要求不明确导致的多次跑腿，报销审核时限过长，报销金额核算错误，异地报销手工申报流程复杂，大病保险二次报销触发条件不清晰，医疗救助待遇衔接不到位，以及报销凭证丢失后的补办流程繁琐等问题。

4.定点机构管理类信息：针对定点医药机构的服务行为、合规性的反馈内容。包括定点医疗机构违规分解住院、挂床住院、虚构医疗服务，定点药店串换药品、刷医保卡购买非医保目录商品，机构医保管理人员业务能力不足导致的政策执行偏差，医疗机构医保信息系统与经办机构系统对接故障，以及定点机构服务态度恶劣、就医环境差等影响参保群众体验的问题。

5.政策执行类信息：涉及医保政策落地过程中的衔接、适配问题。比如，不同地区医保政策差异导致的跨区域业务办理障碍，医保政策更新后宣传不到位引发的群众误解，特殊群体（如残疾人、低保户、退役军人）医保待遇落实不到位，医保目录调整后临床用药衔接不畅，以及长期护理保险、普惠型商业医保等新政策推广中的难点与堵点。

6.系统技术类信息：围绕医保信息系统运行的稳定性、功能性反馈。包括医保电子凭证激活失败、扫码就医时系统卡顿，网上办事大厅、APP等线上平台操作界面不友好、功能缺失，医保系统数据同步延迟导致的信息错误，异地就医备案系统故障，以及系统安全隐患、个人信息泄露风险等问题。

二、信息反馈的渠道建设与管理

构建多维度、便捷化的信息反馈渠道，确保不同群体、不同场景下的问题都能及时传递，同时加强渠道管理，保障反馈路径畅通、响应及时。

1.线上渠道

-官方平台渠道：依托医保部门官方网站、微信公众号、支付宝小程序等平台，设置专门的“信息反馈”模块。模块需包含问题类型选择、详细描述框、图片/文件上传功能（用于上传费用清单、报销凭证等佐证材料）、联系方式填写栏，同时提供反馈进度查询入口。安排专人每日登录后台查看，对收到的反馈信息进行分类登记，1个工作日内完成初步响应，告知反馈人已受理并明确后续处理时限。

-智能客服渠道：在官方线上平台接入AI智能客服，通过关键词匹配、语义识别功能，实时解答参保群众的常见问题，如参保条件、报销比例、异地就医备案流程等。对于智能客服无法解决的复杂问题，自动引导至人工客服或跳转至信息反馈模块提交详细问题。定期梳理智能客服的对话数据，分析高频问题，优化知识库内容，提升智能回复准确率。

-社交平台与舆情监测：安排专人监测本地主流论坛、社交媒体群组、政务服务投诉平台等渠道，及时捕捉涉及医保工作的讨论与投诉。例如，在本地生活论坛中发现的参保群众关于异地就医结算的吐槽，在微博上引发讨论的定点药店违规行为等。对舆情信息进行分级处理，一般性问题24小时内跟进回复，重大舆情立即启动应急响应，联合宣传、信访等部门妥善处置。

2.线下渠道

-窗口反馈渠道：在各级医保经办服务大厅、政务服务中心医保窗口设置“意见建议箱”和“专门反馈窗口”。反馈窗口配备业务熟练的工作人员，现场接收参保群众的口头反馈、书面材料，即时解答简单问题，对复杂问题进行登记并出具《反馈受理回执》，明确处理期限。每日下班前，窗口工作人员需将当日收集的反馈信息汇总至后台管理系统。

-基层服务网点反馈：依托社区居委会、村委会、乡镇医保服务站等基层网点，搭建医保信息反馈的“最后一公里”。培训基层医保协管员，使其具备收集、初步解答医保问题的能力，定期组织协管员入户走访，收集老年群体、行动不便人员的医保需求与问题，每月将收集到的信息汇总上报至当地医保经办机构。

-定点机构反馈端口：在定点医疗机构、定点零售药店设置医保意见箱，要求机构安排专人负责收集参保群众在就医购