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医保统计信息管理制度

一、医保统计信息的范畴与核心定位

医保统计信息是指在医疗保险基金征缴、待遇支付、定点医药机构服务监管、参保人员权益保障等全流程中产生的，能够反映医保运行状态、基金收支规律、服务供给效率、群众保障需求的各类数据、报表、分析报告及相关资料。其核心定位是医保精细化管理的“仪表盘”、政策优化的“指南针”、基金安全的“防火墙”——通过对海量数据的归集、分析与应用，既能精准把握基金收支的动态平衡，又能及时发现医保运行中的风险隐患，更能为制定符合群众需求的医保政策提供科学依据。

医保统计信息涵盖三类核心内容：一是基础业务数据，包括参保人员的基本信息、缴费基数、缴费记录、待遇享受明细、定点医药机构的诊疗项目、药品使用、费用结算数据等；二是统计分析成果，包括定期编制的基金收支报表、参保结构分析报告、定点机构服务质量评估报告、医保待遇保障水平监测报告等；三是衍生应用信息，包括基于基础数据挖掘形成的基金风险预警模型、参保人员需求画像、区域医保发展趋势预测数据等。这些信息相互关联、互为支撑，共同构成了医保管理的信息基础。

二、医保统计信息的采集与规范管理

（一）采集主体与责任划分

医保统计信息采集实行“分级负责、源头管控”的原则，明确各级医保经办机构、定点医药机构、税务部门及相关协作单位的采集责任：

1.各级医保经办机构：作为统计信息管理的核心主体，负责统筹协调本行政区域内的医保统计信息采集工作，制定统一的采集标准和流程，直接采集参保人员待遇申报、审核、支付等环节的内部业务数据，同时负责接收、校验税务部门传递的参保缴费数据，以及定点医药机构上传的服务费用数据。

2.定点医药机构：作为前端信息采集的关键节点，必须严格按照医保部门制定的数据规范，准确采集参保人员在诊疗过程中的所有相关信息，包括门诊挂号、诊断记录、处方开具、药品调配、检查检验、住院病案、费用明细等，并按时、完整地将数据上传至医保信息系统。定点医药机构需指定专人负责数据采集与上传工作，确保数据的真实性、准确性和及时性。

3.税务部门：负责采集参保单位和个人的缴费基数、缴费金额、缴费时间等征缴数据，并按照双方约定的接口标准和传输频率，将数据同步至医保信息系统，确保参保数据与缴费数据的一致性。

4.其他协作单位：包括公安、民政、人社、卫健等部门，需按照数据共享协议，定期向医保部门提供参保人员的户籍信息、低保特困身份信息、退休人员养老待遇信息、疾病分类与诊疗规范等外部关联数据，为医保统计信息的完整性提供支撑。

（二）采集标准与流程规范

为保障数据的统一性和可对比性，必须建立全国统一、上下衔接的医保统计信息采集标准：

1.数据元标准：严格遵循国家医保局制定的《医疗保障业务数据元标准》，明确每个数据项的定义、格式、长度、取值范围等属性，例如参保人员的“身份证号”需符合18位公民身份号码规范，“疾病编码”需采用国家统一的ICD-10编码，“药品编码”需匹配国家医保药品目录编码，“诊疗项目编码”需对应国家医保诊疗项目分类与代码。

2.采集流程规范：制定从“数据生成”到“数据入库”的全流程规范：

-源头数据生成：定点医药机构在发生诊疗服务时，必须实时、准确录入相关信息，确保诊疗行为与数据记录一一对应，禁止事后补录、篡改数据；税务部门在完成缴费征收后，需在规定时限内生成缴费明细数据，并通过加密接口传输至医保系统。

-数据上传与校验：定点医药机构需在每月规定日期前，将上月的全部服务费用数据上传至医保信息系统，医保经办机构的信息系统自动对上传数据进行格式校验、逻辑校验和完整性校验，例如校验“住院总费用”是否等于“药品费用+诊疗费用+服务设施费用”之和，“药品使用剂量”是否符合临床常规标准，参保人员的“待遇享受时间”是否在缴费有效期内等。对校验不通过的数据，系统自动退回并生成错误提示，定点医药机构需在3个工作日内完成数据修正并重新上传。

-数据审核与入库：医保经办机构的业务审核人员对校验通过的数据进行人工复核，重点核查高费用、高频次、异常诊疗行为的数据，例如同一参保人员在短时间内多次住院、同一药品在同一机构的使用量异常增长、单次住院费用远超同病种平均水平等情况，审核通过后的数据正式入库，成为医保统计分析的基础数据。

（三）特殊场景的采集管理

针对一些特殊业务场景，制定专门的采集规范：

1.异地就医数据采集：对于参保人员异地就医产生的费用数据，依托全国异地就医结算平台，实现就医地定点机构数据与参保地医保系统的实时对接，参保地医保经办机构需及时接收异地就医的诊疗明细、费用结算数据，并按照本地统计标准进行统一编码和格式转换，确保异地数据与本地数据的一致性。

2.零星报销数据采集：对于参保人员因特殊情况无法直接结算的零星报销费用，经办机构需要求申