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医保自查自纠报告及整改措施

根据工作部署，我们组织专班围绕医保基金使用全流程开展了全覆盖、无死角的自查自纠工作，重点聚焦政策执行、费用结算、服务规范、基金监管等核心环节，通过查阅台账、系统比对、现场核查、病历抽查、约谈访谈等方式，全面梳理风险隐患，深入剖析问题根源，现将自查发现问题及整改措施报告如下：

一、自查发现的主要问题

（一）政策执行层面的偏差与疏漏

1.病种认定与支付范围把控不严。在抽查2023年1-12月的住院病历及门诊特殊慢性病档案时，发现12例不符合门诊特殊慢性病准入标准的患者通过了资格认定，涉及高血压、糖尿病等常见慢性病。其中3例患者仅提供单次门诊血压、血糖检测报告，未达到“连续3次非同日检测指标异常”的认定标准；9例患者的病历资料中缺乏半年内的二级及以上医院诊断证明，仅以基层医疗机构的门诊记录作为认定依据。此外，在基金支付范围执行上，存在5例超目录支付情况，包括将医保目录外的进口营养补充剂纳入慢性病报销范围，以及对部分限制使用的诊疗项目，未严格审核患者的适应症材料即予以结算，涉及违规基金1.2万元。

2.待遇落实存在“一刀切”与不到位并存的情况。一方面，针对低收入人群的医保倾斜政策执行不精准，抽查发现8例低保对象在住院报销时，未按政策享受“起付线降低50%、报销比例提高10个百分点”的待遇，经核实是由于医保系统中未及时更新患者的低保身份信息，导致系统自动按普通居民标准结算；另一方面，部分门诊统筹政策在基层落实过度，存在将不属于门诊统筹支付范围的非疾病治疗类项目（如美容性洁牙、保健按摩）纳入报销的情况，涉及11例，违规金额3200元，反映出基层医保经办人员对政策边界的理解模糊。

（二）费用结算与基金管理的风险点

1.医疗费用审核存在漏洞。在比对医院上传的结算数据与原始病历资料时，发现15例费用申报与实际诊疗不符的情况，主要包括：重复收费，如同一患者在单次住院期间，同时申报“静脉输液”与“静脉注射”两项费用，而实际诊疗中仅进行了静脉输液操作；分解收费，将原本属于单次手术的费用拆分为“手术操作费”“器械使用费”“麻醉监护费”等多个项目重复申报，其中1例髋关节置换手术被分解为5个收费项目，多申报费用2100元；虚增费用，部分基层医疗机构在门诊统筹申报中，虚构患者诊疗记录，存在“无就诊记录却有费用申报”的情况，涉及7例，违规金额1800元。此外，对异地就医费用的审核流于形式，由于异地就医结算数据仅通过平台传输，缺乏对原始病历的线下核查，发现3例异地住院费用中存在超标准收费，如某患者在异地医院的床位费按VIP病房标准申报，但其病历显示实际入住普通病房，涉及违规基金4500元。

2.基金财务管理不规范。一是基金拨付与记账不及时，医保经办机构向定点医疗机构拨付统筹基金时，存在最长延迟20天拨付的情况，且部分拨付凭证未附详细的费用结算明细，导致财务账目与业务台账无法一一对应；二是基金核算不严谨，在2023年基金年度审计中发现，财务账目中存在将“大病保险统筹基金”与“普通门诊统筹基金”混淆核算的情况，涉及金额8.2万元，反映出财务人员对医保基金分类核算的规定理解不深；三是基金结余资金管理不规范，部分统筹区的基金结余未按规定存入专门的基金财政专户，而是与经办机构的日常办公资金混存，存在资金挪用的潜在风险。

（三）定点机构服务规范的短板

1.定点医疗机构的诊疗行为不规范。抽查20家定点医疗机构的100份住院病历，发现22份病历存在书写不规范、诊疗记录与费用明细不符的问题，包括病历中未记录患者的具体诊疗操作过程，仅简单描述“对症治疗”，但费用明细中却有多项具体诊疗项目的收费；13份病历中存在过度检查情况，如对仅患有普通上呼吸道感染的患者，同步进行胸部CT、心肌酶谱等非必要检查，涉及过度检查费用2.7万元。此外，部分定点医疗机构存在“挂床住院”嫌疑，抽查发现5例患者在住院期间，连续3天以上无任何诊疗记录及体温监测记录，仅每日产生少量输液费用，实际未在医院接受治疗。

2.定点零售药店的违规行为时有发生。在对30家定点零售药店的现场核查中，发现8家药店存在违规刷卡情况，包括将非医保目录的日用品（如牙膏、洗衣液）、食品（如奶粉、保健品）以“药品”名义录入医保系统刷卡结算；4家药店为非参保人员代刷医保卡，允许参保人用个人账户资金为家人购买不属于个人账户支付范围的医疗器械；还有3家药店存在串换药品的行为，将医保目录外的高价药品替换为目录内的低价药品刷卡结算，再私下向患者收取差价，涉及违规金额1.5万元。此外，部分药店的医保刷卡系统未与药品进销存系统实时对接，存在“刷卡记录有药品销售，但进销存系统中无对应药品库存”的情况，反映出药品管理与医保结算的脱节。

（四）基金监管与内部管理的薄弱环节

1.监管手段单一，信息化水平不足。目前医保监