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医保入院认证存在问题原因分析及整改措施

医保入院认证是医保基金精准管控的第一道关口，其核心是确保参保人入院就医的真实性、合规性，避免虚假入院、挂床住院等违规行为侵蚀医保基金，同时保障参保人的合法就医权益。当前，部分地区医保入院认证环节仍存在诸多显性或隐性问题，不仅影响医保基金的使用效率，也干扰了正常的医疗服务秩序。深入剖析这些问题的成因，并针对性制定整改措施，是筑牢医保基金安全防线的关键所在。

一、医保入院认证存在的核心问题

（一）身份认证环节的真实性漏洞

身份认证是入院认证的基础，其核心是确认就医者为参保人本人。但实践中，身份冒用、顶替的现象仍时有发生。部分参保人为了让未参保的亲属享受医保待遇，会借用他人的医保卡办理入院手续；一些慢性病患者或需要长期治疗的患者，为了规避门诊报销限额或自费比例，会委托他人用自己的医保卡重复入院。这类行为的隐蔽性较强，尤其是在患者病情较轻、无需紧急救治的情况下，医护人员往往仅通过肉眼核对身份证与本人的相似度，难以识别照片与本人的细微差异，对于双胞胎、近亲等相似度极高的冒用行为更是难以察觉。此外，部分医院的入院登记系统与医保部门的身份核验系统未实现实时对接，仅依靠人工录入身份证号和医保卡号，无法通过人脸识别、指纹比对等技术手段进行精准核验，给身份冒用留下了可乘之机。

（二）病情认证的合理性偏差

病情认证的核心是确认患者的病情符合入院指征，避免过度医疗和无指征入院。当前病情认证存在两方面的偏差：一是“宽进”导致的无指征入院。部分医院为了提高病床使用率、增加业务收入，对一些本应在门诊治疗的轻症患者放宽入院标准。例如，常见的上呼吸道感染、轻度高血压调整用药等情况，完全可以通过门诊开药、定期随访解决，但部分医院却以“病情不稳定、需要观察治疗”为由将患者收入院。二是“严进”导致的合理需求被拒。在医保基金总额控费的压力下，部分医院为了控制住院费用总额，对一些虽符合入院指征但治疗周期长、费用高的患者设置门槛，如部分晚期癌症患者需要住院进行姑息治疗，却因“费用过高、占用医保额度”被医院拒绝入院，只能通过门诊反复挂号开药，增加了患者的就医成本和不便。

（三）信息认证的完整性与准确性不足

入院认证涉及患者身份、病情、医保状态等多类信息，信息的完整性和准确性直接影响后续医保报销的合规性。一方面，信息缺失问题突出。部分基层医院的医护人员在录入入院信息时，存在遗漏患者既往病史、过敏史、医保缴费状态等关键信息的情况。例如，一些患有糖尿病、心脏病等基础病的患者入院时，医护人员未及时录入基础病信息，导致后续治疗用药与基础病冲突，既影响治疗效果，也增加了医保基金的不合理支出。另一方面，信息虚假填报现象时有发生。部分医院为了规避医保部门的审核，会刻意修改患者的入院时间、病情诊断等信息。例如，将门诊观察期间的费用纳入住院费用报销，会提前填报入院时间；将不属于医保报销范围的疾病诊断修改为符合报销条件的诊断，如将“美容整形”修改为“创伤修复”，以此骗取医保基金。

（四）异地入院认证的协同性不足

随着人口流动的加剧，异地就医需求日益增长，但异地入院认证的协同性仍存在明显短板。一是异地身份核验效率低。部分地区的医保系统未实现全国联网，异地参保人入院时，医院无法实时查询其医保状态、参保地报销政策等信息，需要参保人提供纸质的异地就医备案表，甚至需要电话联系参保地医保部门核实信息，导致入院手续办理时间过长，影响患者的及时救治。二是异地病情认证标准不统一。不同地区的医疗资源水平和诊疗规范存在差异，对于同一病情的入院指征判定标准也有所不同。例如，部分地区对于脑梗死患者的入院指征要求“出现肢体偏瘫症状”，而另一些地区则要求“影像学检查显示新发梗死灶”，这导致异地参保人在就医时可能因不符合当地的入院标准而被拒绝，或因标准过宽导致过度入院。三是异地医保待遇衔接不畅。部分异地参保人在入院时，医院无法实时结算医保费用，需要患者先全额自费，出院后再回参保地报销，不仅增加了患者的资金压力，也容易因报销材料不全、政策理解差异等问题导致报销纠纷。

二、医保入院认证问题的成因分析

（一）利益驱动下的主体行为偏差

医保入院认证涉及医院、医护人员、患者三方主体，三方的利益诉求不同，容易导致行为偏差。从医院角度来看，当前部分公立医院仍存在“以药养医、以检养医”的惯性思维，病床使用率、住院人次等指标直接与医院的绩效考核、财政拨款挂钩。在医保基金总额控费的背景下，部分医院认为“多收一个患者就能多争取一份医保额度”，因此会放宽入院标准，甚至主动引导患者入院。从医护人员角度来看，部分医院将住院人次、住院费用与医护人员的绩效工资挂钩，医护人员为了提高个人收入，会倾向于建议患者入院治疗，尤其是对于一些病情处于“可住可不住”状态的患者，更会偏向选择住院。从患者角度来看，部分患者