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医保工作自查自纠报告

近期，我们严格对照医保基金监管各项要求、经办服务规范以及相关政策文件，对本单位医保工作全流程开展了全方位自查自纠，覆盖基金收支、定点机构管理、经办服务落地、政策执行精度、内控制度运行等核心环节，通过查阅台账、系统稽核、现场核查、数据比对、服务对象回访等方式，梳理问题、剖析根源、明确整改路径，切实筑牢医保基金安全防线，提升医保服务质效。

一、基金收支环节：聚焦全流程管控，排查风险漏洞

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，收支管理的规范性直接关系基金安全。本次自查重点梳理了基金征收、待遇支付、结余管理三个关键节点：

在基金征收方面，我们核对了近三年来职工医保、居民医保的参保缴费数据，逐一比对参保人员信息、缴费基数、到账时间与税务部门传递数据的一致性。经查，存在三方面细节问题：一是部分灵活就业人员参保登记时，因工作人员对缴费基数上下限政策更新掌握不及时，导致2022年有12名参保人员的缴费基数申报有误，其中8人基数低于下限、4人高于上限，涉及差额共计1.2万元；二是少数企业为降低用工成本，存在瞒报职工实际工资情况，通过对比企业所得税年报工资总额与医保缴费基数总额，发现3家企业的缴费基数合计低于实际工资总额180万元，涉及少缴医保基金32.4万元；三是居民医保集中缴费期结束后，部分零星参保人员的缴费到账信息传递存在滞后性，最长滞后时间达7个工作日，影响了参保人员待遇即时享受。

在待遇支付方面，我们通过医保智能审核系统筛选出近一年来的异常结算数据，结合人工复核、现场抽查定点医药机构的方式，排查出四类违规支付风险：一是存在过度诊疗导致的基金浪费，抽查发现某综合医院在收治腰椎间盘突出患者时，有23例病例存在超指征开具核磁共振检查、重复开具物理治疗项目的情况，涉及违规支付基金8.7万元；二是定点零售药店存在串换药品现象，通过对比药店进销存台账与医保结算数据，发现5家药店将非医保目录内的保健品、医疗器械串换成医保目录内药品结算，涉及金额1.5万元；三是异地就医直接结算存在政策执行偏差，部分异地安置退休人员在异地就医时，因参保地与就医地目录差异衔接不到位，导致17人次的报销费用存在多报、少报情况，其中多报金额合计0.9万元，少报金额合计1.1万元；四是门诊慢特病待遇认定后，少数患者存在超量购药行为，有8名糖尿病患者在一个季度内购药量超出规定剂量的2倍以上，涉及基金支付2.3万元。

在基金结余管理方面，我们核对了基金预决算执行情况，发现预算编制的精准性有待提升：2023年职工医保统筹基金预算支出预计超出年初预算的8%，主要原因是未充分预判慢性病患者人数增长、新纳入医保目录药品的费用支出增幅；同时，基金保值增值渠道较为单一，目前仅通过定期存款方式实现增值，近三年来基金年化收益率仅为1.8%，低于同期市场平均水平，未能充分挖掘基金的增值潜力。

二、定点医药机构管理：强化协议履行，规范服务行为

定点医药机构是医保服务的“前沿阵地”，其服务行为的规范性直接影响医保基金使用效率和群众就医体验。本次自查对辖区内128家定点医疗机构、216家定点零售药店的协议履行情况进行了全覆盖核查：

在定点医疗机构管理方面，存在三方面突出问题：一是部分基层卫生院的医保政策宣传不到位，抽查发现有4家乡镇卫生院的门诊大厅未设置医保政策宣传栏，医务人员对门诊统筹报销比例、慢特病待遇申请流程的知晓率仅为75%，导致近半年来有30余名患者因不了解政策未及时享受门诊统筹待遇；二是病历书写不规范，影响医保费用审核，有6家医院的住院病历存在诊断与治疗项目不匹配、医嘱与收费项目不一致的情况，例如某患者被诊断为“上呼吸道感染”，但病历中却记录了针对“肺炎”的抗生素治疗项目，涉及医保支付0.2万元；三是定点医疗机构的医保管理机构职能弱化，12家社区卫生服务中心中，有8家未配备专职医保管理员，仅由医务人员兼职负责医保工作，导致医保政策传达不及时、日常监管不到位。

在定点零售药店管理方面，主要问题集中在四个方面：一是部分药店的医保药品陈列不符合规定，有15家药店将医保目录内药品与非医保药品混合陈列，且未设置明显标识，容易误导参保人员购买非医保药品并通过医保结算；二是药店进销存台账不健全，27家药店存在台账记录不完整、与实际库存不符的情况，其中3家药店无法提供部分医保药品的购进发票，涉及金额5万元；三是执业药师不在岗现象时有发生，通过突击检查发现，有8家药店在工作日营业时间内执业药师不在岗，仅由未取得执业药师资格的工作人员提供用药指导，甚至违规为参保人员调配处方；四是部分药店存在诱导参保人员刷医保个人账户购买非医保物品的行为，通过回访参保人员发现，有12名参保人员反映曾被药店工作人员推荐用医保账户购买洗衣液、食用油等生活用品。

在协议考核与退出机制方面，存在考核指标设置不合理