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医保经办管理服务规范建设年度工作总结

本年度，我们以医保基金安全为底线，以参保群众需求为核心，聚焦经办管理服务的标准化、规范化、精细化、便利化，系统推进经办服务体系建设、流程优化、能力提升等重点工作，全年经办服务质效显著提升，参保群众获得感、满意度持续增强。现将年度工作情况总结如下：

一、锚定规范建设核心，筑牢经办服务制度根基

制度规范是经办管理服务的“压舱石”。本年度我们紧扣国家医保局《全国医疗保障经办管理服务规范》要求，结合本地医保运行实际，全面梳理现有经办制度，完成了从顶层设计到实操细则的全链条规范更新，构建起覆盖参保缴费、待遇支付、基金监管、异地就医等全业务的制度体系。

针对以往经办环节存在的规则模糊、标准不一问题，我们组织业务骨干、一线经办人员、医疗机构代表开展了12次专题研讨，对17项核心经办业务的办理条件、申请材料、办理流程、办结时限、责任主体进行了逐一明确。例如，在参保登记业务中，细化了灵活就业人员、新业态从业人员、新生儿等不同群体的参保材料清单，将原有的“兜底条款”替换为可直接执行的具体标准——灵活就业人员参保只需提供身份证和就业证明材料，取消了以往要求的“居住证明”等非必要材料；新生儿参保实现了“出生即参保”，通过与卫健部门的信息共享，在新生儿出生医学证明办理完成后，医保系统自动同步信息，家长无需额外提交材料即可完成参保登记。

为确保制度规范落地，我们制定了《经办服务规范执行监督办法》，建立了“日巡查、周通报、月考核”的监督机制。每日由经办大厅值班长对窗口人员的业务办理流程、材料审核标准进行现场巡查；每周梳理巡查中发现的不规范问题，在经办人员例会上进行通报；每月将规范执行情况纳入绩效考核，占比达到30%。全年共开展现场巡查240余次，通报问题42项，全部完成整改，经办业务合规率从年初的92%提升至99.8%。

此外，我们还针对医保经办服务中的风险点，修订完善了《基金内部控制制度》，明确了基金征缴、待遇支付、财务核算等环节的风险防控措施，建立了“双人复核、交叉审核、痕迹留存”的三级审核机制。在待遇支付环节，对大额医疗费用报销、门诊慢特病待遇认定等高风险业务，实行初审、复审、终审的三级审核，每一级审核都需签署明确意见并留存审核痕迹，全年未发生一起因审核不严导致的基金流失问题。

二、聚焦流程优化关键，提升经办服务运行效率

流程繁琐、环节过多是制约经办服务效率的主要瓶颈。本年度我们以“减环节、减材料、减时限”为目标，对全经办流程进行了系统性再造，通过“线上线下融合、内部协同联动、外部信息共享”，大幅压缩了业务办理时限，降低了群众办事成本。

在经办流程再造方面，我们对43项经办业务进行了流程拆解，取消了16个非必要审核环节，合并了8个重复环节。例如，在异地就医备案业务中，以往需要经过“提交申请、窗口审核、后台复核、备案成功告知”4个环节，现在通过线上自助备案系统，群众只需填写就医地和就医类型，系统即可自动完成备案，备案时限从原来的1个工作日压缩至“即时办结”。全年异地就医备案业务量达到12.6万人次，其中线上备案占比超过85%，群众平均办理时间从原来的20分钟缩短至2分钟以内。

为打破部门间的信息壁垒，我们与公安、卫健、民政、税务等11个部门建立了常态化信息共享机制，实现了37类政务信息的实时交互。通过信息共享，我们取消了21项需群众自行提交的证明材料，例如，在医疗费用报销业务中，通过与医疗机构的信息直连，住院费用明细、诊断证明等材料可直接从医院系统同步至医保系统，群众无需再自行打印提交；在低保对象、特困人员等困难群体的参保缴费补贴申领业务中，通过与民政部门的信息共享，系统自动识别困难身份，符合条件的群众无需提交任何材料即可享受补贴，全年共有2.3万名困难群众通过信息共享直接享受了参保补贴，补贴资金发放准确率达到100%。

针对部分需要多部门协同办理的业务，我们推行了“一窗受理、内部流转、限时办结”的“一站式”服务模式。例如，在企业职工医保关系转移接续业务中，以往需要群众在原参保地、新参保地两个医保经办机构之间往返，现在通过“一窗受理”窗口，群众只需提交转移申请，剩余的信息核实、基金划转、账户合并等环节全部由两地医保经办机构内部协同完成，群众无需再跑第二趟。全年共办理医保关系转移接续业务1.8万笔，平均办结时限从原来的45个工作日压缩至15个工作日，提前完成了国家医保局要求的“20个工作日内办结”的目标。

三、强化服务能力支撑，打造专业经办队伍

经办人员的业务能力、服务水平直接关系到群众的办事体验。本年度我们将队伍建设作为规范建设的重要支撑，通过“分层分类培训、技能比武竞赛、激励机制完善”，全面提升经办人员的专业素养和服务意识。

在培训体系建设方面，我们构建了“基础培训+专项培训+实操演练”的三级培训模式。基础