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社區營養管理和干預

（一）建立健康檔案意義

1、健康檔案是社區衛生服務的依據。建立個人和家庭健康檔案是及時反映個人和家庭健康問題，並對服務內容專案提出需求，從而使社區居民能得到及時的服務。2、健康檔案是社區衛生服務動態管理的工具。社區衛生服務健康檔案是進行動態管理的工具，通過檔案的建立和電腦化管理，實施動態管理。3、健康檔案是醫學研究的基礎。個人和家庭健康檔案的電腦管理，不僅可實施動態管理，而且為醫學研究提供科學重要的資料。（二）建立健康檔案的基本要求1、資料的完整性：（1）所建的健康檔案一定要齊全,一份完整的社區衛生服務檔案，應包括個人、家庭和社區三個部分。（2）所記的內容必須完整：能反映病情、就醫背景、病情變化，潛在的危險因素，問題的評價結果，處理計畫等，並能從生物、心理、社會三個層次去記錄。（3）資料的真實性資料的真實性是一切資料必須具備的屬性，只有真實性才有可用性。社區健康檔案，由各種原始資料組成一定要如實地反映個人、家庭和社區的各種情況。2、資料的連續性：健康檔案是以問題為導向的記錄方式，把個人的健康問題進行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而得到了資料的連續性。3資料的科學性：資料的記錄必須規範：是健康問題的描述採用SOAP格式，內容的取捨安排應考慮是否合乎邏輯，是否便於歸檔、整理。二、個人健康檔案（一）、概念個人健康檔案的定義：記錄有關居民個體健康資料的系統化檔，包括病歷記錄、健康檢查記錄、保健卡以及個人和家庭一般情況記錄檔案等。（1）個人健康檔案是全科醫師全面掌握社區居民健康狀況的工具。

（2）個人健康檔案是對社區居民以問題為中心的健康記錄。這些資料反應了居民心理、社會方面的問題具有連續性和邏輯性，可培養醫生的臨床思維和治療病人的能力。

（3）規範完整的個人健康檔案是寶貴的科研資料和供司法工作重要參考資料。（二）個人健康檔案的建立原則

建立個人健康檔案的目的是醫療保健和開展社區衛生服務之需，所以在建檔時，應體現出衛生服務的原則和特點，要求健康檔案形式上統一、簡明、實用、在內容上應具備完整性、邏輯性、準確性、嚴肅性和規範化。

(1)基本資料:包括人口學資料，（年齡、性別、教育程度、職業、婚姻、民族、社會經濟狀況等）健康資料行為資料（如吸煙、飲食習慣、行為、運動、就醫行為等），臨床資料（如過去史、個人史、(藥物過敏史、月經史等、各種檢查結果、心理評估等資料）。（三）個人健康檔案的內容（2）問題記錄：健康問題一般包括主要健康問題和暫時性健康問題，前者是指慢性健康問題和健康危險因素，後者是指的急性、一過性或自限性健康問題。表1慢性問題問題序號發生日期記錄日期問題名稱解決日期和內容轉歸1200103200107高血壓2200306200306喪偶3200403200403腦血栓

表2急性問題問題序號問題名稱發生日期就診日期處理及結果1關節傷2005.04.122005.04.12熱敷並治療2腹瀉2005.09.082005.09.08抗生素治療（3）SOAP健康問題的描述

問題描述通常採用SOAP格式即按照S-病人的主觀資料O-客觀資料A-評估P-計畫的順序進行描述。

S：病人的主觀資料（subjecidata):指病人提供的主訴、症狀、病史、家屬史。

O：客觀資料（objectivedata):是醫生診斷過程中所觀察的病人資料、包括體征、實驗室檢查，X先等以及病人的態度和行為。

A：評估（assessment)是SOAP中最重要、最困難的醫生通過詢問，檢查獲得的主、客觀資料；通過綜合分析，對問題進行全面評估。

P：計畫（plan)是針對病人的健康問題所制訂的處理計畫，包括診斷計畫，治療計畫，病人指導等。（4）病情流程表：流程表以列表的形式描述病情（或其他問題）在一段時間內的變化情況，包括症狀、體征、檢驗、用藥、行為等的動態系統。往往用在查各種慢性疾病或特殊疾病的病人。個人健康檔案的建立方法1）健康數據的收集利用現存資料經常性工作記錄社區調查健