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盆腔磁共振（MRI）增强扫描知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________病历号：___________

联系方式：___________身份证号：___________家属/委托人姓名：___________与患者关系：___________联系方式：___________

为帮助您充分了解盆腔磁共振（MRI）增强扫描的必要性、操作流程及潜在风险，保障您的知情权益，现由检查医师向您详细说明以下内容，请您仔细阅读并确认理解后签署本同意书。

一、盆腔MRI增强扫描的目的与意义

盆腔MRI增强扫描是通过静脉注射磁共振对比剂（钆剂）后，利用磁共振成像技术对盆腔内器官（如子宫、卵巢、前列腺、膀胱、直肠等）及周围组织进行动态观察的影像学检查方法。其核心目的包括：

1.病变检出与鉴别：通过对比剂在正常组织与病变组织中的不同分布特征（如血流灌注、血管通透性差异），提高微小病变（如早期肿瘤、隐匿性炎症）的检出率，区分良恶性病变（如子宫肌瘤与子宫肉瘤、卵巢囊肿与卵巢癌）。

2.病变范围与分期：清晰显示肿瘤的侵犯范围（如是否突破器官被膜、累及邻近血管或淋巴结），为临床手术方案制定（如肿瘤切除范围、淋巴结清扫策略）及放化疗靶区设计提供依据。

3.疗效评估：通过治疗前后增强扫描的对比，评估肿瘤对治疗的反应（如病灶缩小、血供减少）或复发情况（如新增强化灶）。

4.血管与功能评估：显示盆腔血管解剖（如髂血管变异）及异常血流（如动静脉畸形、肿瘤新生血管），辅助血管性疾病（如盆腔淤血综合征）的诊断。

本检查适用于但不限于以下临床情况：

-妇科：异常子宫出血、盆腔包块性质待查（如卵巢占位、子宫内膜病变）、宫颈癌/子宫内膜癌分期、子宫肌瘤与腺肌症鉴别；

-泌尿外科：前列腺癌分期（尤其是外膜侵犯评估）、膀胱肿瘤浸润深度判断；

-胃肠外科：直肠癌侵犯肠壁外及周围组织的评估；

-炎症性疾病：盆腔脓肿、结核性盆腔炎的鉴别；

-术后或放化疗后随访：监测肿瘤残留、复发或纤维化改变。

二、检查前需完成的准备与注意事项

为确保检查安全及图像质量，您需配合完成以下准备工作：

（一）病史与资料提供

请如实告知以下信息（如有隐瞒可能影响检查安全或结果准确性）：

1.过敏史：是否对钆对比剂、海鲜、碘剂（如CT增强用碘造影剂）或其他药物（如青霉素）有过敏反应（如皮疹、呼吸困难、血压下降）；

2.基础疾病：是否患有肾功能不全（血肌酐升高、慢性肾病病史）、甲状腺疾病、哮喘、癫痫、心脏病（如严重心律失常）、精神疾病（如幽闭恐惧症）；

3.体内植入物或金属异物：是否安装心脏起搏器、除颤器、人工心脏瓣膜、血管支架、动脉瘤夹、骨科内固定物（如钢板、钢钉）、宫内节育器（如含金属的节育环）、义眼、助听器、纹身（含金属颜料）等；

4.其他：是否处于妊娠或哺乳期、近期是否接受过钆对比剂注射（需告知时间及剂量）。

（二）身体与物品准备

1.禁食要求：若检查涉及肠道（如直肠、乙状结肠），建议检查前4小时禁食，避免肠腔积气影响图像；若仅检查子宫、卵巢或前列腺，无需严格禁食，但需避免检查前大量进食产气食物（如豆类、碳酸饮料）。

2.膀胱准备：如需观察膀胱或与子宫、前列腺的解剖关系，建议检查前1-2小时饮水500-800ml，保持膀胱适度充盈（有轻微尿意即可，过度充盈可能导致不适）；若为评估膀胱肿瘤浸润深度，可能需排空膀胱后经导尿管注入生理盐水，具体以检查医师通知为准。

3.金属物品移除：检查前需去除所有金属物品（如项链、耳环、手表、钥匙、硬币、发卡、胸罩钢圈、活动假牙），体内不可移除的金属植入物需提前告知医师（部分金属可能导致图像伪影，严重时需评估是否适合MRI检查）。

4.穿着要求：建议穿着无金属扣、无拉链的宽松衣物（医院可提供替换服装）。

（三）对比剂相关准备

本检查使用的对比剂为钆螯合物（如钆喷酸葡胺），需通过静脉注射（通常为肘静脉）。注射前需完成以下评估：

1.肾功能筛查：所有患者需提供检查前3个月内的血肌酐（Scr）或估算肾小球滤过率（eGFR）结果；若未检查或结果超过3个月，需在检查前24小时内完成肾功能检测（孕妇除外）。eGFR＜30ml/(min·1.73m2)的患者（尤其是合并糖尿病肾病者）使用钆对比剂可能增加肾源性系统性纤维化（NSF）风险，需经临床医师与放射科医师共同评估后决定是否检查。

2.过敏预处理：有对比剂或其他药物过敏史者（如曾发生荨麻疹、喉头水肿），需提前告知医师，可能需在检查前12小时及2小时口服抗组胺药（如氯雷他定）或静脉注射糖皮质激素（如地