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青少年痤疮（重度）光动力治疗知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________病历号：___________

根据《医疗质量管理办法》《医疗机构管理条例》等相关法规要求，为保障您的知情权利与治疗安全，在实施光动力治疗（PhotodynamicTherapy,PDT）前，经治医师需向您及监护人（若患者为未成年人）详细说明本治疗的相关信息，包括但不限于治疗目的、方法、潜在风险、替代方案及注意事项等。请您及监护人仔细阅读以下内容，如有疑问可随时向经治医师咨询，确认理解后签署本同意书。

一、患者病情评估与治疗选择依据

您目前诊断为“重度痤疮”（根据国际痤疮分级标准，属于IV级），具体表现为：面部/胸背部广泛分布炎性丘疹、脓疱，伴结节/囊肿形成（≥5个），部分皮损融合，存在疼痛或触痛，可能遗留色素沉着、瘢痕等后遗症。经系统评估，您的病情符合以下光动力治疗适应症：

1.中重度痤疮（尤其是结节囊肿型痤疮）经规范系统治疗（如口服抗生素、维A酸类药物）3个月以上效果不佳；

2.存在快速控制炎症、减少瘢痕形成的需求；

3.无明确光动力治疗禁忌证（详见下文“禁忌证”部分）。

光动力治疗是目前国内外指南推荐的中重度痤疮一线联合治疗方案，其核心优势在于：

-靶向作用于毛囊皮脂腺单位，抑制痤疮丙酸杆菌繁殖；

-调节皮脂分泌，减轻毛囊口角化异常；

-直接破坏炎症细胞，快速消退红肿结节；

-降低后期瘢痕形成风险。

二、光动力治疗的具体方案与实施流程

（一）治疗原理

光动力治疗采用5-氨基酮戊酸（5-AminolevulinicAcid,ALA）作为光敏剂。ALA经皮肤渗透进入毛囊皮脂腺后，被细胞内的血红素合成途径转化为具有光活性的原卟啉IX（ProtoporphyrinIX,PpIX）。当特定波长（通常为630nm红光）照射皮肤时，PpIX吸收光能并激发周围氧气产生单态氧及自由基，通过氧化损伤作用破坏痤疮丙酸杆菌、皮脂腺细胞及炎症细胞，从而达到抗炎、控油、抑制痤疮复发的效果。

（二）治疗参数与疗程

根据您的年龄、皮肤类型（油皮/混油/敏感肌）、皮损分布及严重程度，本次治疗方案拟定为：

-光敏剂：20%ALA乳膏（或根据个体情况调整浓度）；

-封包时间：3-4小时（具体时间需根据皮肤对药物的吸收反应动态调整）；

-光照设备：LED红光治疗仪（波长630±10nm）；

-光照剂量：80-100J/cm2（分2-3次照射，每次间隔5-10分钟，以减轻疼痛）；

-疗程安排：建议每2-3周治疗1次，连续3-4次为1个疗程（具体疗程需根据治疗反应调整）。

（三）治疗实施步骤

1.治疗前准备：

-清洁面部：使用温和洁面产品清除皮肤表面油脂、化妆品残留；

-皮肤防护：用眼罩保护双眼，涂抹凡士林或专用防护膏于口唇、鼻周等黏膜部位；

-敷药与封包：将ALA乳膏均匀涂抹于痤疮皮损区域（厚度约1mm），覆盖塑料薄膜封包以促进药物渗透；

-药物孵育：封包期间需避免强光照射（可在暗室或弱光环境下静坐），密切观察皮肤是否出现刺痛、灼热等早期反应。

2.光照治疗：

-移除封包薄膜，用生理盐水轻柔擦去未吸收的ALA乳膏；

-调整光照设备距离（通常距皮肤15-20cm），确保治疗区域均匀受光；

-启动光照，治疗过程中实时询问您的感受（如疼痛程度），若疼痛难以耐受可暂停照射，间隔5分钟后继续。

3.治疗后处理：

-光照结束后，用冷敷贴（4-8℃）敷于治疗区域15-20分钟，缓解红肿热痛；

-指导您使用医用修复敷料（如含神经酰胺、透明质酸成分）进行保湿护理；

-明确告知术后24小时内护理要点（见下文“术后注意事项”）。

三、光动力治疗的潜在风险与并发症

尽管光动力治疗在痤疮治疗中安全性较高，但仍可能出现以下风险或并发症，需您及监护人充分知晓：

（一）治疗中可能出现的反应

1.疼痛或灼热感（发生率约90%）：光照开始后10-20分钟，治疗区域可能出现逐渐加重的刺痛或灼热感，与PpIX激发产生的氧化反应相关。疼痛程度因人而异（VAS评分1-8分），通常在光照结束后30分钟内逐渐缓解。极少数患者（约1-3%）可能因疼痛剧烈需提前终止治疗。

2.皮肤红斑与水肿（发生率＞95%）：光照后2-4小时内，治疗区域皮肤会出现明显红斑（类似日晒后反应），部分患者伴轻度水肿（以眼周、面颊为主），通常在24-48小时内消退，严重者可能持续3-5天。

（二）治疗后短期并发症（术后