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2026年医院护理质量评审准备实施方案

一、组织架构与责任体系构建

为确保2026年医院护理质量评审准备工作高效推进，需建立三级责任体系，明确各层级职责与协同机制。

1.领导小组

由分管护理的副院长任组长，护理部主任、医务部主任、质控办主任为副组长，成员包括各临床科室护士长、信息科负责人及患者服务中心主任。职责为统筹全局，审定评审准备方案、资源调配计划及重大问题整改策略，每两周召开一次专题会议，听取阶段性进展汇报，协调跨部门难点问题（如信息系统数据对接、多学科协作流程优化）。

2.执行工作组

设综合协调组、标准对标组、质量改进组、培训考核组、资料组5个专项小组，组长由护理部副主任及骨干护士长担任。综合协调组负责进度追踪、会议纪要及跨组协作；标准对标组负责梳理国家/行业最新评审标准（如《三级医院评审标准（2025年版）》《护理质量评价指标（2026年修订稿）》），形成医院级《护理质量评审指标分解表》；质量改进组聚焦10项核心指标（如住院患者跌倒/坠床发生率≤0.5‰、压疮风险评估率100%、护理文书合格率≥98%），制定改进路径；培训考核组负责分层级培训方案设计与效果评估；资料组负责评审佐证材料的收集、归档与动态更新，确保资料完整度、逻辑性与时效性。

3.科室责任单元

各临床科室成立以护士长为第一责任人的科室准备小组，成员包括护理骨干、医疗协同医生