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2026年医院感染防控监督检查实施方案

为全面提升医院感染防控工作科学化、规范化水平，有效降低医院感染发生风险，保障患者、医务人员及探视人员安全，结合国家及行业最新标准规范，制定本实施方案。本方案以“预防为主、精准监管、闭环管理”为原则，聚焦感染防控关键环节与高风险领域，通过系统性监督检查推动感染防控措施落实落细。

一、检查目标

以2026年医院感染防控核心指标达标为导向，通过监督检查实现以下目标：

1.重点部门（ICU、手术室、消毒供应中心、内镜中心等）感染防控合格率100%，普通科室合格率≥98%；

2.手卫生依从性≥95%、正确率≥98%，医务人员手卫生知识知晓率100%；

3.消毒灭菌效果监测合格率100%（包括灭菌器械、消毒物品、环境表面等）；

4.医疗废物分类收集、转运、暂存规范率100%；

5.多重耐药菌（MDRO）感染防控措施落实率100%，目标性监测覆盖率≥95%；

6.新建/改建科室感染防控布局合理性评估通过率100%。

二、检查范围与对象

覆盖医院所有诊疗及辅助区域，重点包括：

-临床科室：住院病房（含普通病房、隔离病房）、门急诊（含发热门诊、肠道门诊）、急诊抢救室；

-医技科室：手术室、ICU、新生儿科、血液净化中心、内镜中心、导管室；

-支持部门：消毒供应中心（CSSD）、药学部（静脉用药调配中心）、输血科、病理科、医学检验科（含PCR实验室）；

-公共区域：电梯间、候诊区、更衣室、值班室、污物处理间、医疗废物暂存点；

-相关人员：临床医务人员、护理人员、医技人员、保洁人员、工勤人员、实习/进修人员。

三、检查重点内容与标准

（一）感染防控管理体系建设

1.组织架构与制度：检查医院感染管理委员会履职情况（季度会议记录、重大问题决策痕迹）；感染管理科人员配置（专职人员数量≥床位0.15‰，三级医院≥5人）；科室感染管理小组（科主任、护士长、院感兼职人员）职责落实（月度自查记录、问题整改台账）；感染防控相关制度（如消毒隔离、手卫生、MDRO管理、医疗废物管理等）的更新情况（是否匹配2025年版《医院感染管理办法》及行业新标准）。

2.培训与考核：检查年度培训计划（覆盖全员，重点部门每季度≥1次）；培训内容（包含新标准、新设备操作、新型病原体防控等）；培训记录（签到表、课件、考核试卷）；抽查医务人员对核心制度（如标准预防、接触隔离措施）的掌握情况（现场提问、情景模拟考核）。

（二）感染防控关键措施落实

1.手卫生管理：

-设施配置：检查各诊疗区域非手触式水龙头、速干手消毒剂（含醇类，有效含量60%-90%）的配备（每床单元、治疗车、护士站等关键位置≥1处）；速干手消毒剂更换频率（开启后≤30天）及有效期管理。

-依从性与正确率：通过现场观察（覆盖晨间护理、治疗操作、接触患者前后等高峰时段）、调取监控（随机抽取3个科室各2小时录像）评估手卫生执行情况；重点检查接触MDRO患者、进行侵入性操作、处理污染物后等关键时机的执行率。

2.消毒与灭菌管理：

-消毒供应中心（CSSD）：检查器械清洗质量（目测+5倍放大镜检查，无血渍、污渍）；包装规范（闭合完好、包外标识清晰，包含灭菌日期、失效期、操作者）；灭菌过程监测（物理监测-温度/压力/时间符合参数；化学监测-包外指示卡变色达标，包内化学指示物合格）；生物监测（压力蒸汽灭菌每周1次，植入物每批次1次；环氧乙烷灭菌每批次1次）；灭菌物品存放（离地离墙≥20cm，无过期）。

-科室消毒：检查使用中消毒液（如含氯消毒液、戊二醛）的浓度监测（每日监测记录，浓度达标）；物体表面消毒（高频接触物体如床头柜、监护仪按钮，使用500mg/L含氯消毒液，每日2次，有消毒记录）；内镜清洗消毒（遵循“预处理-多酶清洗-漂洗-消毒/灭菌-终末漂洗”流程，软式内镜采用2%戊二醛消毒≥20分钟，硬式内镜压力蒸汽灭菌；每季度采样监测，细菌总数≤20CFU/件）；空气消毒（无人状态下使用紫外线或空气消毒机，有人状态下使用循环风消毒机，记录消毒时间、累计使用时长）。

3.隔离措施执行：

-标准预防：检查医务人员防护装备使用（接触血液体液戴手套，可能喷溅时戴护目镜/面罩、穿防水隔离衣）；锐器伤预防（使用安全型注射器，锐器盒规范放置，满3/4及时更换）。

-接触隔离：检查MDRO患者隔离标识（明确、醒目）；专用物品配备（血压计、听诊器等）；医务人员执行“接触前-接触中-接触后”手卫生情况；环境清洁消毒（使用1000mg/L含氯消毒液，每日2次，有记录）。

-呼吸道隔离：检查发热门诊/呼吸道