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2026年医院感染管理科院感防控专项实施方案

一、工作目标

以“精准防控、系统提升、闭环管理”为核心，围绕降低医院感染风险、保障医疗安全主线，2026年重点实现以下目标：

1.感染控制指标：医院感染总体发生率≤2.5%（2025年基线3.1%），其中手术部位感染率≤1.2%（骨科Ⅰ类切口≤0.5%），导管相关血流感染（CLABSI）≤0.8‰，导尿管相关尿路感染（CAUTI）≤1.5‰，呼吸机相关肺炎（VAP）≤2.0‰；多重耐药菌（MDRO）医院感染发生率≤18%（2025年21%）。

2.基础防控达标：手卫生依从性≥95%（重点部门≥98%），环境物体表面清洁消毒合格率≥98%（高风险区域≥100%），灭菌物品合格率100%，医疗废物规范处置率100%。

3.能力建设目标：全院医务人员院感知识考核合格率100%（核心岗位≥98分），专职人员参加国家级/省级培训覆盖率100%，科室感控小组应急演练完成率100%（每季度至少1次）。

4.科技赋能目标：90%以上临床科室接入智能院感监测系统，实现感染预警、手卫生监测、环境消毒追溯数据实时同步；高危操作（如中心静脉置管）无菌操作过程AI识别覆盖率≥80%。

二、重点任务与具体措施

（一）完善感控体系，强化责任落实

1.优化组织架构：调整医院感染管理委员会成员，由院长任主任，分管医疗、护理、后勤的副院长任副主任，成员覆盖临床、医技、药学、设备、信息、后勤等部门负责人，明确“委员会决策-院感科督导-科室感控小组执行”三级管理体系。各临床科室设立感控护士（由高年资护士担任），负责本科室日常感控巡查、培训记录及问题上报，每月向院感科提交《科室感控动态报告》。

2.修订制度规范：结合《医院感染管理办法》《基层医疗机构医院感染管理基本要求》及2025年国家卫健委新发布的《手术部位感染预防与控制指南》《医疗机构环境清洁消毒标准（2025版）》，全面梳理现有制度，重点修订《多重耐药菌防控流程》《内镜清洗消毒操作规范》《新生儿室感染防控要点》等12项核心制度，新增《智能感控设备使用管理规程》《应急状态下多部门协作预案》。

3.压实岗位责任：制定《感控岗位责任清单》，明确院长为第一责任人，分管副院长为直接责任人，科主任/护士长为科室第一责任人，感控护士为科室执行责任人，将感控指标纳入科室综合目标考核（占比15%）、医务人员职称晋升（一票否决项）及绩效分配（扣罚比例与感染事件等级挂钩）。

（二）聚焦重点环节，实施精准防控

1.患者相关感染防控

-手术部位感染（SSI）：推行“全流程干预”模式。术前：严格执行“术前晚沐浴+术晨氯己定擦浴”双清洁，控制血糖（空腹≤8mmol/L），预防用抗菌药物在切皮前0.5-1小时输注（剖宫产术在钳夹脐带后给药）。术中：控制手术室温度22-24℃、湿度40-60%，限制人员流动（每台手术参观人员≤2人），使用保温措施（维持核心体温≥36℃），严格无菌操作（器械传递“无触式”，污染器械及时更换）。术后：24-48小时内停用预防用抗菌药物，每日观察切口（红、肿、热、痛及渗液），体温≥38℃时立即采样送检。

-导管相关感染：落实“导管日评估”制度。中心静脉导管（CVC）：置管时严格无菌屏障（铺大无菌单、戴无菌手套+口罩+帽子），选择锁骨下静脉（避免股静脉），置管后24小时内更换敷料，之后每7天（透明敷料）或每2天（纱布敷料）更换，怀疑感染时立即拔管并送导管尖端培养。导尿管：非必要不置管，置管时采用闭合引流系统，每日评估拔管时机（术后24小时内拔除非必要尿管），保持集尿袋低于膀胱水平，避免尿液反流。呼吸机：抬高床头30-45°，每日唤醒计划（评估脱机指征），冷凝水及时倾倒（避免倒流入气道），湿化液使用无菌水（每24小时更换）。

2.医务人员职业防护

-强化标准预防执行：根据操作风险分级选择防护装备（接触血液/体液戴手套，可能喷溅时戴护目镜+面罩，空气传播疾病（如结核）使用N95口罩）。建立“防护装备使用自查表”，要求医务人员在操作前核对“手套是否无破损、口罩是否密合、护目镜是否清洁”，感控护士每日抽查3-5个操作场景并记录。

-暴露后应急处置：修订《职业暴露处置流程》，明确“立即处理（冲洗/挤血/消毒）-2小时内报告院感科-4小时内完成评估（暴露源检测、暴露级别判定）-24小时内启动预防用药（如HIV暴露后PEP）”的时间节点，院感科建立暴露事件追踪档案，每月分析暴露高危环节（如注射、缝合）并反馈改进。

3.环境与物品管理

-清洁消毒分级管理：将环境分为“低风险区（门诊大厅、病房走廊）、中风险区（普通病房、检查室）、高风险区（手术室、I